认知疗法：基础与应用（7-8）（选）

第七章 确认情绪（选）

对认知治疗师来说患者情绪是首要的，因为治疗的主要目的是要在患者矫正其错误思维后使症状解除、痛苦减轻。

强烈的消极情绪是痛苦的，如果妨碍了患者清晰地思考和解决问题、有效地活动或获得满足，这种情绪就是有碍功能的。有精神障碍的患者对于处境常可体验到过度的或不恰当的强烈情感。如莎丽的例子，为了不得不取消与室友的一次小小社交活动就感到深深的负疚和伤心，她对于向教授寻求帮助也感到极端的焦虑。

尽管治疗师可能认识到了一种情绪的过度或不恰当，但他应该避免这样来命名它，尤其是在治疗开始的时候。他更应该承认和理解患者的感受，他不会否认或怀疑患者的情绪而是集中评价患者烦恼背后的错误思维和信念以减轻其恶劣心境。

然而并不是所有让患者感到心境恶劣的处境治疗师都会去分析，认知治疗的目的在于减轻因错误地解释处境而产生的情绪烦恼。“正常”的消极情绪与积极情绪一样构成了生活的丰富多彩，它和生理上的疼痛一样地重要，可以让我们对需要解决的潜在问题引起警觉。

另外，治疗师还要通过讨论（常相对简单些）患者的兴趣爱好、该周发生的积极事件、积极的记忆等来增强患者的积极情绪。他常会安排家庭作业，目的在于增加活动量，使患者体验到熟练与愉快。

本章讲解如何区分自动思维与情绪，如何区分不同的情绪，如何命名情绪以及如何评定情绪强度。

区分自动思维与情绪

很多患者并不能清楚地理解他们所想的与他们的情绪感受有什么区别。治疗师设法弄清患者的体验并将他的理解告知患者。他不断地设法帮助患者用认知模式来看待她的体验。

治疗师把患者提供的材料按认知模式加以组织分类：处境、自动思维和反应（情绪、行为和生理的）。对患者混淆思维和情绪的情况保持警觉很重要。这些时候，治疗师可根据会谈的进展情况、他们的目标以及双方合作的程度来决定对这种混淆是完全忽略还是在晚些时候或当时就加以解决。

有时候，在特定的情况下错误地把思维当作感受相对而言并不重要，这种混淆即使要处理的话也最好在稍后讨论其他事情时进行。在该例中，治疗师完全忽略了患者的混淆。

治疗师：“我们设定日程时您提到过要谈谈与您哥哥通电话的事。”

患者：“是的，我前几天晚上给他打的电话，我觉得他其实并不愿和我谈，听起来他与我有些距离。我觉得我打不打电话他并不是真的很在意。”

治疗师：“和果您打不打电话他确实不在意，那对您又意味着什么呢？”

在该例中，治疗师要的是揭示隐藏的信念，因此对患者话中感受与思维的混淆加以忽略。他们接着评价并矫正关键性的错误假设。

在另一次会谈中，治疗师觉得混淆很重要，然而他判断，在当时就澄清混淆的话会打断会谈的进行或妨碍该次会谈（或该次会谈那一部分）要实现的目标。在这种情况下，他在结束了所谈的话题后才回过头来区分思维与情感。

治疗师：“我想回过头来谈谈我们几分钟前所谈的事。您还记得您刚才对我说过，昨晚您应该上图书馆但您却不想去？”   

患者：“是的。”

治疗师：“实际上我的猜想是您产生了一个思维‘我不想去’或’我不爱去’，是吗？”

患者：“是的。”

治疗师：“当想到‘我不爱去’时您的情绪怎样？”

患者：“我想我有点焦虑。”

许多情况下，治疗师会不知不觉地纠正患者的混淆。

患者：“我躺在床上，盯着天花板，心想我再也爬不起来了，我上课要迟到了。”

治疗师：“就是说您躺在床上，产生了两个思维‘我再也爬不起来了，我上课要迟到了？’”

患者：“是的。”

治疗师：“这些思维让您情绪感受如何呢？”

最后，治疗师有时会决定让患者明确地区分思维与情感，他判断此时此刻这样做很重要而且不会导致会谈不适当地中断或重要资料的遗漏。

治疗师：“本周您有没有时候怨过做治疗家庭作业呢？”

患者：“是的，有几次。”

治疗师：“您能特别地回忆一下某一次吗？”

患者：“昨天晚饭后，我在洗漱时意识到我们的预约是在今天。”

治疗师：“那时候您心里在想什么？”

患者：“噢，我当时觉得治疗没什么用，可能对我没有什么效果。”

治疗师：“这些想法都很好，过一会儿我们会回过头来对它们加以评价的。但首先我想复习一下思维与感受的区别好吗？”

患者：“好的。”

治疗师：“感受是指您的情绪感受……像恶伤、发怒、焦虑等。思维指的是您产生的想法，可以是语词的、图画的或想像的，您清楚了吗？”   

患者：“我想是的。”

治疗师：“那么我们回到昨晚，您想到了做家庭作业，您当时的情绪感受如何？”

患者：“我想是伤心。”

治疗师：“您的思维是什么？”

患者：“治疗没有用，我好不起来了。”

治疗师：“就是说，您产生了这样的思维‘治疗没有用，我好不起来了’，这些思维让您觉得伤心，是吗？”

患者：“是的。”

在这个例子中，患者一开始就把思维误认为感受，有时候又反过来把情绪感受当作思维。

治疗师：“当您走进空宿舍时，莎丽，您心里想的是什么呢？”

患者：“伤心、孤独、压抑。”

治疗师：“就是说您觉得很伤心、孤独和压抑，是什么思维或想像使您产生那样的感受呢？”

区别不同情绪的重要性

治疗师不断地将患者的问题概念化并加以矫正，设法弄清楚患者的体验及观点。他设法弄清患者的内在信念是如何导致对特定处境产生自动思维以及如何影响患者的情绪和行为的。治疗师应对思维、情绪及行为间的联系有所注意，当患者汇报的情绪与她的自动思维似乎并不相称时，治疗师应做进一步的调查，如下面例中所述：

治疗师：“您妈妈没有马上给您回电话时您是怎么想的？”

患者：“我很伤心。”

治疗师：“您心里是怎么想的呢？”

患者：“她出事了怎么办？可能出事了。”

治疗师：“您就觉得伤心？”   

患者：“是的。”

治疗师：“我有点儿糊涂了，因为这听起来更像是焦虑，您心里还想到了别的什么吗？”

患者：“我不知道。”

治疗师：“如果让您想像一下这情景怎么样？您说您坐在电话旁等她回电话？”

（治疗师帮助患者用想像的方式生动地回忆该情景）

患者：“那时我想：‘出事了怎么办？可能出事了。’”

治疗师：“然后呢？”

患者：“我盯着电话机，眼泪流了下来。”

治疗师：“您现在在想什么？”

患者： "如果妈妈出了事，我就没有亲人了。”

治疗师：“‘您就没有亲人了’，这个想法让您感受如何？”

患者：“伤心，真的伤心。”

这次谈话一开始就出现了差异，治疗师警觉并指出对认知思维内容及其相关情绪的可能不一致。然后他用想像回忆的方式帮助患者纠正何为关键性的自动思维。如果他集中于焦虑思维，他就有可能错过患者所关注的更为核心的问题。尽管集中于不太核心的问题也可以收到一些效果，但寻找并处理关键性的自动思维常常会使治疗大大地加快。

命名情绪的困难

大多数患者能容易并正确地命名他们的情绪，而有些患者相对来说就表述不清。另一些患者对情绪命名说起来头头是道，一旦要他们命名自己的特定情绪就困难了。这后两者之中无论是哪一种情况，有用的做法就是让患者把对特定处境的情绪反应与命名联系起来。设计一张《情绪图表》，就如图7-1所示的，可帮助患者更有效地学会命名情绪。   

治疗师：“我想花些时间谈谈不同的情绪，这样我们两个都可以更好地弄明白在不同的处境下您的感受会怎么样，好吗？”

患者：“好的。”

治疗师：“您记不记得什么时候愤怒过？”

患者：“呃，是的……我哥哥从大学回来时，趾高气扬的……他一点也不愿和我在一块儿。”

治疗师：“您还想得起特定的情景吗？”

患者：“是的，那是圣诞假期，前一次见到他时还是在感恩节的叶候。我想他回到家的第一天会和我呆在一块儿，但他却说马上要去拜访朋友。”

治疗师：“那时您心里想的是什么？”

患者：“他以为他是谁？他以为现在上了大学就很了不起了？”

治疗师：“您感到……”

患者：“怒火冲天。”

治疗师让患者回忆让她感到某种情绪的特定事件。根据患者的描述，听上去她已经正确地确认了她的情绪，然而治疗师还是要确定一下，因此他又要患者确认她的自动思维，自动思维的内容与患者讲述的情绪反应是相称的。

后来，治疗师要患者再回忆两个让她感到愤怒的情形。这些交谈进行得较快，治疗师也没有要求患者确认特定思维，因为他从患者的描述上可以肯定患者对情绪的命名是准确的，随后他就作了布置。

治疗师：“我们把您感到愤怒的这三种处境大致记录一下，在这我们画上几栏，并把第一栏命名为“愤怒”，您能用简单的几个字描述一下这三种处境吗？”（见图7-l）

患者：（如此照办）。

治疗师：“我们时间不多了，如果我们把另外这两栏命名为‘悲仿’和‘焦虑’，您能不能回家后想一想引起您这些情绪感受的处境并将它们记录在栏目内呢？”

图7-1莎丽的情绪图表

患者：“好的，我想可以。”

治疗师：（检查一下患者是否还记得这样布盖的理由）“您还记得为什么值得花这次的时间来区分您的各种情绪吗？”

患者：“这会对我有所帮助，因为有时候我不能确定自己的感受，或不能确定究竟是什么在困扰着我。”

治疗师：“对，当您这周注意到自己心神不安时，也许可以参照一下这张表，尽量弄清楚您感受到的是什么样的情绪，好吗？”

患者：“好的。”

治疗师：“您就把这张‘情绪表’填完，把这些事情都记录在内，当感到心神不安时就参照一下看。”

重申一下，对大多数患者而言是不需要采用这种技术来区分情绪的，另一些患者可能只需按上面的顺序快速讨论一遍就可以了。对少数患者而言，（消极情绪清单）（见图7-2）加上简短的讨论可能会有效。

图7-2消极情绪

评定情绪强度的困难

不但要确认情绪而且也要对体验到的情绪强度进行量化，这对患者来说很重要。有些患者对情绪本身也有错误的信念，例如，他们坚信如果能感到一些烦恼的话，这些烦恼就会进一步增强直至无法忍受。学会评定情绪强度可以帮助患者检验信念。

此外，对思维和信念加以询问并作适应性的反应是否收到了效果？评价这一点很重要。治疗师和患者可以通过粗略地测算情绪强度的下降值来判断对某一个认知是否需要进一步的干预。治疗师如果没有评定烦恼的改变程度，就很可能会错误地认为干预已经成功并过早地进入到下一个思维或问题的干预中去，或者相反地，他们可能会不停地讨论某个自动思维或信念，全然不知道患者已不再为这一点烦恼了。

最后，对特定处境下的情绪强度进行评定有助于治疗师和患者决定是否有必要对该处境进行更详尽地研究。情绪反应相对小的处境，其讨论价值就不如反应较强烈的处境，因为在后者中重要的信念可能很活跃。

大部分患者无需很多帮助就可以很容易地学会评定情绪的强度。

治疗师：“当您朋友说：‘对不起，我现在没有空’时您感觉如何？”

患者：“非常伤心，我猜想是的。”

治疗师：“如果把您首感到过的或能够想像到的最伤心定为100%,而一点都不伤心定为0%，那么当他说：‘对不起，我现在没有空时’，您感到有多伤心？”

患者：“大概有75%”

治疗师：“想像自己又回到当时的处境有时会使回忆更容易些（让患者‘重放’当时的体验，犹如现在正发生着一样），现在再看看这张表，这次见面后您觉得有多伤心？有点儿伤心？中等程度伤心？还是非常伤心？”

患者“好像介于非常伤心与伤心至极之间。”

治疗师：“介于75%与100%之间？能更确切一点吗？”

患者：“哦，我猜是80%的伤心吧。”

有些患者难以用具体数字来表示情绪强度，那么治疗师就可以画一张表：

如果患者评定情绪强度仍有困难，治疗师可以考虑帮患者建立一张个人的情绪强度表作为她以后评定的指南（见图7-3）治疗师选择患者的主要情绪反应及其理由。

图7-3 萨丽的情绪强度表

治疗师：“有时候列一张与情绪强度相关的特定处境清单会有所帮助，但首先您知道我为什么要强调这一点吗？为什么说评定您的情绪强度很重要？”

患者：“您上周说过这是确定某一件事是否值得讨论的一种办法，也可以知道对某一思维的干预是否起效了。”

治疗师：“很好，现在我们就把您感到焦虑的处境列个清单，让您感到或可能会感到最为然虑的处境是什么？”

患者：“呃……可能是我父亲出车祸那一次吧，我觉得他要死了。”

治疗师：（记录或让患者将“父亲的车祸”记录于纸的底端）“现在讲讲什么时候一点儿也不觉得焦虑。”

患者：“呃，我猜想是星期六看电视里播放的电影节目吧。”

治疗师：“我们把它记在纸的上端（记录）。很好，介于二者之间的呢？”   

患者：“呃，昨天吧，我想到要做的事太多了。”

治疗师：（将该条记在近中间处）“很好，再举一个感到焦虑的时候。”

患者：“我感到一侧刺痛，担心得了闹尾炎。”

治疗师：“很好，感到一侧刺痛和想到有很多事要做，哪一个更令您不安呢？”

患者：“想到有事情要做。对闹尾炎我只是稍微有点担心，毕竟没出什么事。”

治疗师：（在靠纸上端处记下：“一侧疼痛，阂尾炎”）“好，还有什么时候？”

患者：“有，在我经济学考试的前夜。”

治疗师：“这个该放在什么位置呢？”

患者：“仅次于我父亲遇车祸吧！”

治疗师与患者按同样的方式继续进行，一直到收集了十余种不同强度的处境为止。有时候他们必须重新评定某一处境的相对强度。有时候患者认为某一处境与另一处境所激发的情绪强度相同，那就要删掉一个。如果会谈中没有充裕的时间记录十余种处境，治疗师可以让患者回家去做。在把这些处境由无焦虑到焦虑至极进行分级后，治疗师可按10%的梯度标上百分数。他要让患者确定所标的数字与各处境大致相称，如果不相称，那就要修正数字和/或处境，然后再教会患者如何使用该量表。

治疗师：“很好，我们有个量表了。下面来看看它有什么用。您这周有没有遇到别的什么事让您感到焦虑的呢？”

患者：“有的，昨晚我想起来我没有完成治疗家庭作业。”

治疗师：“用新量表作为指南，您觉得有多然虑？”

患者：“比担心治疗迟到要多一点儿。”

治疗师：“您给它标什么数？”

患者：“我猜大概是15%吧。”

治疗师：“很好，我希望不管什么时候，在您试图弄清自己有多焦虑时把这张量表作为指南。这样做您觉得有问题吗？”

患者：“没有，我想这会更容易些的。”

用情绪强度指导治疗

在治疗中患者可能不知道应对哪一种处境进行讨论，治疗师可让她评定她所感受到的痛苦强度以判定对现有处境的讨论是否会对患者有益。在下面一段记录中，治疗师很快就意识到，集中于莎丽最初描述的处境可能收效不大。

治疗师：“您的室友与她的男朋友外出而不是与您，您感受如何呢？”

患者：“伤心。”

治疗师：“在0～100%之间有多伤心？”

患者：“不太多，可能20%～25%吧。”

治疗师：“那么听起来还不是太伤心，这周您有没有其他时候因为她而觉得非常不安呢？”

总而言之，治疗师的目标是要清晰地了解困扰患者的处境，他帮助患者区分思维与情绪，在此过程中理解患者的情绪并帮助她评价影响心境的错误思维。

第八章 评价自动思维（选）

患者每天产生的思维成千上万，有些是错误的，有些则不是。为有效地治疗，在一次会谈中治疗师只选择一个或几个关键的思维来加以评价。本章讲述的是如何选择最有用的自动思维加以评价，如何教会患者一套评价自身思维的方法。

决定是否要集中于某自动思维

在一次会谈中，治疗师可以揭示出几个或许多的自动思维。当揭示出一个自动思维后，他如何决定下一步做什么。选择可以是多样的，他可以：

1.集中于该自动思维。（对这一思维您相信多少？这一思维让您情绪如何？产生这一思维后您做了什么？）

2.进一步询问与该自动思维有关的处境。（就在您产生这一思维之前卡伦对您说了什么？这是什么时候的事？当时您在哪儿？请多说些有关这处境的事）

3.探明该自动思维有多典型。（这种思维出现有多频繁？在什么情况之下？对您的干扰有多大？）

4.确认该处境下出现的其他思维及想像。（您心里还想到别的什么吗？有没有想像及图画？）

5.就自动思维有关的处境加以解决，（对此您能做些什么呢？您以前是怎么处理这类事的？您希望您能做什么？）

6.探询隐藏在自动思维之后的信念。（如果这思维是对的，这对您又意味着什么？）

7.转到其他话题。（好的，我想我明白了，您能告诉我这周还发生了别的什么事吗？）

在这些选项中治疗师如何择定呢？他会自问：

1.这次会谈中我要达到什么目标？聚焦于这个思维对达到该目标有帮助吗？

2.患者的日程定的是什么？聚焦于该思维能解决她要处理的问题吗？如果不能，我们又有充裕的时间解决她所关心的问题吗？评价这个思维时她会与我合作吗？

3.这个思维是否重要，值得集中吗？它看上去明显的歪曲或错误吗？它有多典型或多核心？聚焦于该思维对患者是否有普遍意义？探讨该思维是否更有助于使患者概念化？

例如，莎丽讲述了她在图书馆曾遇到的一个问题：

治疗师：“当您找不到所要的书时，您心里是怎么想的？”

患者：“图书馆的工作效率太差了，检索系统太糟糕了。”

治疗师：“这种思维令您感觉如何？”

患者：“有挫折感。”

治疗师：“有多强呢？”

患者：“90%。”

治疗师：“然后怎么样了？”

患者：“我说：‘让它见鬼去吧’，然后回到宿舍改做化学题去了。”

治疗师：“那时您的心境又如何呢？”

患者：“我感到好多了，最后我问俐莎借的书，虽然星期一之前我得把书还给她。”

治疗师：“就是说您解决了这个问题。在会谈继续下去之前您时这个问题还有其他什么重要情况要谈吗？”

这里，治疗师判定该自动思维没有进一步讨论的必要，尽管当时它非常恼人。这是因为：

1.莎丽不再因它而苦恼；2，莎丽已经采取了正确的方式；3.该处境已经解决了；4.日程上还有许多更急迫的问题；5.莎丽以前在遭遇类似处境时并没有出现错误的应付模式。

集中自动思维

决定集中某自动思维后，治疗师要问下面的问题，以设法肯定该自动思维值得探讨：

1.对这个思维您现在相信多少？（0～100%）

2.这个思维让您情绪感受如何？

3.情绪强度是多少？（0～100%）

如果坚信及痛苦的程度都很低，治疗师会建议转向其他的问题。如果患者坚决地相信该自动思维且明显地为之所困扰，治疗师就会根据认知模式提些问题形成完整的印象：

1.您什么时候有这个想法的？在什么特定的处境之下？

2.在这个处境之下您还有过其他什么恼人的想法或想像？

3.（尤其是对焦虑患者）如果有的话，您注意到身体发生了什么情况？

4.您接着做了什么？

在获得更全面的印象后，治疗师会做下面的一件或几件事：

1.把患者对特定处境的思维概念化：“莎丽，您总是觉得自己会失败，这只不过是又一个例证罢了，对吗？”

2.用该自动思维含蓄地或清晰地强化认知模式（通常在治疗早期），例如：“当您在图书馆努力要学习时，您就想‘我永远也学不会’，这个想法让您感到悲哀并致使您合上书本放弃学习，对吗？”

3.用苏格拉底提问帮助患者评价思维并作出反应，就像下面一样：“萨丽，您永远也学不会全部的化学，证据是什么？

4.与患者解决问题：“莎丽，您怎么做才能更好地学习这个材料呢？”

5.用箭头向下技术（见第十章）发现隐含的信念：“萨丽，如果您的确无法学会全部的化学，那对您又意味着什么呢？”

用提问方式评价自动思维

在引导了自动思维、肯定了它的重要性和对人的困扰、并且确认了它所伴随的反应（情绪的、生理的和行为的）之后，治疗师就会决定帮助患者评价它。然而，他不会直接去挑战患者的自动思维，原因有两个：第一，他事先并不知道是否所有的自动思维都是歪曲的；第二，直接地挑战违反了认知治疗的基本原则，也就是协作的原则：治疗师与患者共同检查自动思维。检验其有效性和/或有用性，并产生更为适应性的反应。治疗师应该牢记：自动思维很少是完全错误的，它们通常都包含有正确的成分。如果存在正确的成分，那么承认它就很重要。

为评价特定的自动思维，治疗师从第一个会谈开始就会采用提问的方式，到第二个或第三个会谈时，他会更清楚地解释治疗的过程。

治疗师：（总结会谈的前一部分，在纸上记录下自动思维，让双方都可以看到）“就是说。您在去图书馆的路上遇到您的朋友卡伦，您想到：‘她并不是真正关心我’，这个想法让您感到伤心？”

患者：“是的。”

治疗师：“对这个想法当时您相信多少？”

患者：“非常相信，大概有90%吧。”

治疗师：“您有多伤心呢？”

患者：“可能有80%。”

治疗师：“您还记得我们上周说过的吗？自动思维有时候正确有时候不正确、又有些时候包含有正确的成分。现在我们能不能看看关于卡伦这个自动思维有多少是正确的？”

患者：“好的。”

治疗师：“这里有一份问题清单我们可以参考（见图8-1），这一份您可以拿着，看前面五个问题。我来问您……您说她真的关心您。有什么证据？”

患者：“呃，当我们在卢卡斯人行道上相遇而过时，她看上去匆匆忙忙的样子，只冲我急速地说：‘嗨，莎丽，回头见！脚步一刻也不停，她甚至没怎么瞧我。”

治疗师：“还有什么吗？”

患者：“没有，我想没有了。”

治疗师：“很好，现在换个方面来讲，就是有没有证据表明她确实很关心您呢？”

患者：（笼统地回答）“噢，她人很好，我们一入学就是好朋友了。”

治疗师：“她说过什么或做过什么表明她喜欢您？”（助患者更具体地思考）

患者：“呃……她经常问我愿不愿意和她一起去吃点什么。有时候我们谈话一直谈到很晚很晚。”

治疗师：“很好，就是说，一方面在昨天这件事中。她从您身旁匆匆而过，没说多少话，而且也有其他好几次，她忙得不得了。但另一方面，她叫您和她一块去吃东西，而且有时候您们谈话谈到很晚，对吗？”

患者：“是的。”

图8-l提问自动思维

治疗师温和地查寻有关莎丽思维有效性的证据，诱导出两方面的证据之后，治疗师把莎丽说过的话加以概括。在下一部分中，他帮助莎丽对发生过的事情作出合理的不同解释，并让她检验可能的结局。

治疗师：“很好，现在我们再来看看这一处境，有没有其他的方式来解释发生过的事情，而不是说她真的不关心您。”

患者：“我不知道。”

治疗师：“她匆匆而过会不会有其他原因？”

患者：“我不知道，她可能是有课要上，也可能是有什么事要迟到了。”

治疗师：“很好，这件事最坏的可能性是什么呢？”

好：“就是她真的不喜欢我了，我也真的不能指望她支特我了。”

治疗师：“如果那样您承受得住吗？”

患者：“可以，只是我会不开心的。”

治疗师：“那么，最佳的可能性是什么呢？”

患者：“那就是她喜欢我，她那时只是很匆忙。”

治疗师：“最理想的结局是什么？”

患者：“就是我确实认为她还喜欢我。”

在上一部分中，治疗师帮助莎丽明白即使最坏的情况发生，她也能够承受得住。莎丽也意识到她最害怕的事并不会发生。在下一部分中，治疗师让莎丽评价各种结果，这些结果有些是歪曲思维所致，有些则不是。然后他帮助患者解决问题，制定改善处境的计划。

治疗师：“您认为她不喜欢您，这种想法的结果是什么？”

患者：“结果是我很伤心，可能我会硫远她。”

治疗师：“如果您改变了自己的想法，结果又会怎样呢？”

患者：“我会感觉好些的。”

治疗师：“那么针对这一处境您觉得该做些什么呢？”

患者：“呃……我不明白您的意思。”

治疗师：“昨天发生这件事后您有没有疏远过她。”

患者：“我想是的，今天早晨我见到她时就没怎么和她说话。”

治疗师：“就是说今天早晨您还是认为原来的想法正确，并依此采取了行动，您准备怎样变化一下呢？”

患者：“我可以多和她说些话，表现得友善一些。”

如果治疗师对莎丽的社交技巧以及她要更友善地对待卡伦的积极性没有把握的话，他会问这样的问题：您什么时候会再见她？您觉得自己去找她出来值得吗？您见到她时会跟她说什么？您觉得有什么事会妨碍您说这些话吗？（如果必要的话，治疗师可以和患者设计一些准备对卡伦说的话和/或与她进行角色扮演）

在这次讨论的最后阶段，治疗师可以评估莎丽现在对她原有的自动思维还相信多少？她的情绪感受如何？依此决定接下来该怎么做？

治疗师：“很好，对‘卡伦并不是真的关心我’这一思维您现在还相信多少呢？”

患者：“不多了，可能20%吧。”

治疗师：“很好，您觉得有多伤心呢？”

患者：“也不多了，20%。”

治疗师：“很好，听起来这次练习很有用，现在我们回过头来看看是什么起了作用。”

并不是评价所有的自动思维时治疗师与患者都要把图8-1中的问题通通问一遍。有时候这里面的问题一个也不实用，治疗师会结合其他一些办法。在本例中，治疗师选用的是前面五个问题，因为他本会谈的目标就是要向患者演示一种定式方法，用这种方法对患者的思维进行调查和反应。他特意选择一个自动思维，该思维看起来挺重要（例如明显地导致患者的苦恼），不是一个孤立的想法（而是一个会突然再次产生的反复的主题）、歪曲的和错误的、可作为一有用的模式来教会患者将来如何对自己的思维加以评价和反应。他还记下患者在苏格拉底谈话之前及之后对自动思维的相信程度以及情绪反应的强度，然后可以评估干预的收效如何。

治疗师可能会将图8-l的使用过程再复习一遍，以确信患者理解了它的使用方法并认识到了它的价值。在下一次会谈中，他可能会用相同的例子和/或用一个新的例子来复习这个过程。

治疗师：“来复习一下刚才的过程，我们是从‘卡伦不是真的关心我’这一自动思维入手的。”

患者：“对。”

治疗师：“然后用这些问题（见图8-1）来评价这一思维，您心境发生了什么变化？”

患者：“我伤心的感觉好多了。”

治疗师：“如果这周遇到了其他麻烦的处境，您觉得用这些问题来评价思维会有用吗？”

患者：“可能有用，但一个思维要是正确的会怎么样？”

治疗师：“那样的话我们可能要解决一些问题，例如我们讨论了这一周您怎样才能接近卡伦，在任何时候，您和我事先都不会知道对一个已出现的思维进行评价是否会有帮助。这一周当您确认了令您不安的思维时，就试着问一下这些问题，您觉得如何？”

患者：“很好。”

治疗师：“如果您不是很特别的话，我得警告您，有时这些问题问起来比看上去要难。亨实上，有时还需要我们一起合作来帮您检查您的思维，不过还是试一下吧，如果有什么麻烦的话，我们可以下一周再谈，好吗？”

学习评价自动思维是一种技巧。有些人掌握得很快，另一些人则需要反复地指导练习。在前一段记录中，治疗师事先就预料到莎丽会遇到一些困难，因为他要减轻莎丽的自责及失败主义念头。如果他怀疑莎丽会不听他的告诫，为了没有圆满完成家庭作业而严厉自责的话，他就会更彻底地来讨论这件事。

治疗师：“莎丽，如果您这一周在评价自己思维时确实遇到了麻烦，您会觉得怎么样？”

患者：“我猜会感到受挫的。”

治疗师：“那么心里会怎么想呢？”

患者：“我不知道，我可能只会退出。”

治疗师：“您能不能想像一下看着这张单子而不知所措的情景？”

患者：“好的。”   

治疗师：“您盯着这张单子时心里在想什么？”

患者：“我应该会做的，我真笨。”

治疗师：“很好，现在您会怎样回答这些想法呢？”

治疗师和莎丽想出了一些应付的说法，莎丽将它们记录在一张卡片上。

治疗师：“您觉得这张卡片够用了吗？或者您觉得我们应该把安排的事延后直到我们一块练习更多的时间吗？”

患者：“不用，我想我能试试的。”

治疗师：“很好，现在您如果有挫折感并产生了自动思维，一定要把它们快速地记录下来，好吗？”

患者：“好的。”

在此，治疗师把作业布置当成了一个没有任何损失的建议，无论莎丽是非常成功还是遇到困难，治疗师在下一个会谈中都可以用这个建议给予她帮助。如果产生挫折感，她要么看卡片（可能会感觉好些），要么记录思维，这样在下个会谈中就可以学会如何去反应它。

最后，牢记这一点很重要：不是所有的问题都适用于任何一个自动思维的。何况，即使所有的问题从逻辑上来说都有用，全部问过去也是件繁重而费时的事。如果患者觉得这个过程太繁重了，她可能根本就不会去评价她的思维了。   

治疗师：“很好，我们这一周要以这些问题作为指南，但要记住，这些问题中并不是个个都与我们有关。尤其是问题2通常都适用于您与别人之间出现某种问题的时候，并不是什么时候都可以用的。今后您没有必要把这个单子中所有的问题都问一遍，但这一周我想让您全做一遍，目的是要让您理解这些问题。在以后的两周，我们还会再做两遍多，好吗？”

有时候患者在使用图8-1上的一部分问题时会有些困难，因为她不能客观地检查她的思维。这些时候，让患者把她与她自己的思维划分界线通常很有用，这样可以对思维进行更合乎情理的评价。划界的一个办法就是让患者想像已确认的处境是发生在她的一个朋友身上，而她正在给这个朋友提建议。下面的一段记录首先展现了莎丽在评价思维时遇到的困难并展示了治疗师用“朋友的问题”方式帮助莎丽获得新的认识。

治疗师：“很好，概括地说，您在突击考试中得了个C，您产生这么个思维‘我再也考不好了’，这让您很伤心？”

患者：“是的。”

治疗师：“莎丽，说您考不好有没有其他证据。”

患者：“有的，我注意力无法在集中了，我一遍遍地看经济学课本，但怎么也看不进去。我两周后还有一篇论文要交，可到现在还没有动手。”

治疗师：“另一方面有没有什么证据，就是您能够考好。”

患者：“不，我想没有。”

此刻，治疗师可帮助莎丽发现一些他所知道的或猜想可能会有的证据：“您不是告诉过我第一次事前通知的考试成绩还不错吗？那是不是说明可以考好的证据？如果这次考试事前也通知的话，您是否会考得更好些呢？您知道其他人在这次突击考试中成绩如何？您的成绩C在您眼里是不是成了F？即使真的是F，他也要尝试不同的方法。”

治疗师：“莎丽、如果您的室友也处于您这种情况，在一次突击考试中得了个C，她产生了这种思维‘我永远也考不好’，您会怎么对她讲呢？”

患者：“呃……我不知道。”

治疗师：“您会赞同她的思维吗？您会不会说‘是的，詹妮，您也许说的对，您是考不好的’？”

患者：“不，不会那样的。我想我会说：‘听着，这是一次突击考试，您只是没做准备而已。如果您事先知道要考试，您会看得更多或者去向助教请教。这样您会考得更好的。这次成绩并不表明您不会考试，它只是突击考试造成的。’”

治疗师“很好，您再看看您对室友说的话有多少适用于您？”

患者：“唉！这是一次突击考试，确实我没怎么好好看书……我是说我一个小时眼睛都盯着书发呆。但我若是知道要考试的话，我想我会更专心一点的。”

治疗师：“很好，如果现在出现这个思维：‘我永远也考不好’，您会怎么反应？”

在这个例子中，治疗师提供了一个“朋友”让莎丽来想像，他通常会让患者提供一个特定人物的名字：“莎丽，您能否想像一个处于同样境地的人，这个人可以是一个朋友。也可以是一位亲戚，想像一下他们有同样的思维”。

成功地应用了这个技术之后，治疗师随后会创造尽可能多的机会让莎丽自己应用这项技术，这样就清楚地教会了她。

治疗师：“把‘我永远也考不好’这一思维从您自身划分出来，看看您是怎么说服您朋友的。您的建议对您自己有多适用。用这种办法来评价思维帮助大吗？”

患者：“是的，我想我看得更清楚了。”

治疗师：“上周的那张纸带来了没有？就是那张写有帮助评价自动思维的问题的。这是第六个问题，如果这周有机会的话，能不能试着用这个问题来评价自动思维？到时候如果有困难或觉得没什么用，下一次我们可以再讨论。”

最后，当患者在治疗中有所进步，能够自行评价她的思维了，治疗师有时就会让患者设计一个适应性反应。

患者：（当我准备叫室友保持厨房整洁时）“我可能会想我自己应该擦得更清洁些。”

治疗师：“对此您能想出一个更为适应的考虑方式吗？”

患者：“是的，最好我自己能坚持，我做的合情合理，我并不是要和她平摊或占她的便宜。”

治疗师：“很好，如果您对自己这样说的话，您想您的焦虑会怎么样？”

患者：“焦虑会减少。”

另外，如果治疗师判断患者的自动思维可能会妨碍她的计划，他就会问患者怎么反应。（假设患者已能较熟练地应用前面提到的问题）

治疗师：“您有什么思维可能会妨碍您开始资料统计任务呢？”

患者：“我可能会想‘要做的事太多了，我不知所措’。”

治疗师：“很好，如果您确实有这个思维‘要做的事太多了’您会怎么跟自己说呢？”

患者：“就说我没有必要在一个晚上把全部事情都做完，第一次我也不必全部都弄个明白。”

治疗师：“很好，您觉得这足以让您进行下去并开始任务了吗？”

运用不同的提问

建议初学此疗法的治疗师在一开始评价自动思维时以图8-l作为指南，然而针对特别的自动思维，这些标准的提问常常需要修订一下。奥弗斯特里特列举了不同类型苏格拉底提问的例子。   

下面一段记录只是说明一下治疗师在判定标准提问不奏效时是如何改变提问方式的。

治疗师：“您心里是怎么想的？”（当您问母亲你们之间在一块的时间是否可以减少一些时，她听上去伤心并愤怒）

患者：“我应该知道那个时间打电话不合适，我不该打电话的。”

治疗师：“您不该打电话，证据是什么？”

患者：“我母亲早晨通常都很忙，如果我等到晚上她下班回家后再打电话，她心情可能会好些。”

治疗师：“您猛然想到这点了吗？”

患者：“是的，可是我急于要告诉同学我是否能够去拜访她，这样她就可以做些安排。”

治疗师：“所以您打电话还是有理由的，而且听上去您好像知道打这个电话会有些风险，但您确实想早点给同学一个答复。”

患者：“是的。”

治疗师：“因为冒了这个险您就如此严厉地对待自己是否合乎情理？”

患者“不……”

治疗师：“您好像并不确定。您署假要和同学一起过一段时间，这件事让您毋亲感感伤 心，情况糟到什么地步啦？”

治疗师随后又提出以下几个问题：您母亲有多伤心？那种程度的伤心持续了多久？她现在感觉可能会怎样？有没有可能不让您母亲一直伤心？假使说您母亲想尽可能多地与您在一起，您怎么做才能既有利于您又不会让母亲伤心？要不要定一个目标：不再伤害别人的感情了？您准备做些什么让步呢？

治疗师：“我们回到原来的思维：‘我应该知道那个时间打电话不合适，我该等等的’，现在您怎么看？”

患者：“呃，这没那么可怕。不管我什么时候打电话，她都会伤心的。因为她的确想尽可能多地和我在一起。但是按她的想法做而不考虑对我是否有利，这恐怕没什么好处。我想她会想通的。”

上面的记录展示了治疗师是如何改变提问方式来帮助获得更有效的认识的。尽管他从询问思维的有效性入手，但他将重点转移到了患者隐含的信念：伤害别人的感情是不好的。最后他问了莎丽一个开放式的问题（您现在是如何看待这一处境的？）来评价提问的效果并估计是否需要进一步处理该自动思维。注意下治疗师问的许多问题都是图8-1中第二个问题的变化形式（您为什么打电话？什么时候打的？您母亲为什么伤心？）。除了说您坏，做错事外，对此有没有其他不同的解释？

确认认知错误

患者在思维过程当中会犯一些经常性的错误。精神障碍的患者在认知过程中常会有系统性的消极偏移。当患者表达一自动思维时，治疗师可从患者的思维、言语、文字当中找出她所犯错误的类型。最常见的错误类型列于图8-2。

图8-2思维错误

有些患者很乐意接受这种智力挑战，来命名自己的错误。对这样的患者，治疗师可给他们一份图8-2的复印件。

治疗师：“我们谈到过，人们在感到苦恼时常常会产生一些不正确或不完全正确的想法，对吗？”

患者：“对。”

治疗师：“我这里给您一份清单，上面列举了人们思维过程中最常犯的错误。想办法把您可能在犯的错误找出来，这往往会很有益处，因为能让您更好地对思维作出反应。这是清单，看看您愿不愿意试试。”

患者：“好的。”

治疗师：“这里有十二项常见的错误，看能不能给您最近阶段找出几项。第一项是‘非此即彼’，看事物不是黑就是白。而看不到有些事物是灰色的。您上周的想法又是怎样的呢？‘我考试要么得A要么就不及格’，是不是太黑白分明了呢？”

患者：“是的。”

治疗师：“您还能想些其他例子吗？”（治疗师和患者又花了几分钟讨论这项认知错误，然后治疗师又举出患者另一个典型的错误，用同样的方式帮助怎者分析）“不管怎样，把这作为家庭作业如何？当抓住一个自动思维时给它的错误命个名。我们也可以在会谈中把这份清单摆在面前，在讨论其他自动思维时随时看看能否发现思维的错误，”

图8-2中所列的清单对许多患者来说显得过多。本例患者的治疗师只是命名并讲解了对她有代表性的错误。

治疗师：“好了，我们已经确认了您这一周来关于工作、健康以及孩子的一些自动思维。您有没有发现每件事都有一条共同的线串着，您总把事情往最坏处想，对吗？”

患者：“是的。”

治疗师：“当人们把事情往最坏处想时，我们称之为算命或灾难化……就是相信灾难将要发生，您明白灾难化了吗？”

患者：“我想可能明白了。”

治疗师：“这一周您就来找找灾难化怎么样？您记录下一个自动思维时就看看有没有将事情灾难化，如果有，就在这个思维后面写上‘灾难化’。”

第三种选择就是把错误清单给患者，但只检查一个、二个或三个最常见于患者的错误，这样就可以避免集中于所有的问题而让患者觉得不知所措。当患者能判定她正在犯的是哪一类错误时，她就经常能够更为客观地评价她思维的有效性。下一部分讲述的是如何帮助患者评价她思维的有用性。

用提问评价自动思维的有用性

有些自动思维可以是完全有效的，或者有时候自动思维没有效，但就是再评价，患者仍然认为它是完全有效的。这种时候就要评价思维的有用性。治疗师即可以帮助患者弄清她思维的结果（如图8-1中的问题四），又可以专门询问继续持有这种思维的利与弊，随后对思维加以适应性反应。

治疗师：“莎丽，可能您说得对，您机会太少了，找不到自己喜欢的署期工作。但不断地跟自己说‘我再也找不到了，我再也找不到了’，这有什么好处？”

患者：“好处就是找不到工作也不至于如此失望。”

治疗师：“那样无休止地说有什么弊端没有？”

患者：“弊端？”

治疗师：“那种思维让您感到满意吗？帮您获得申请了吗？让您学校生活更快乐了吗？”

患者：“没有。”

治疗师：“那么可以看到这种思维有弊端。”

患者：“是的。”

治疗师：“那么当您产生这个思维‘我永远也得不到这工作’时，有用的反应是什么呢？”

患者：“我会得到这工作？”

治疗师：“咦，这想法是否太乐观了。提醒自己一下：‘我会找到个工作的，即使它不是我的第一选择’，然后也许您可把注意力重新集中到您正在做的事，您觉得这会有帮助吗？这周要不要试一试？”

另外一次，治疗师可以将注意力转向“我永远也找不到我所要的工作”这一思维，探讨其内在的意思。而在这一次会谈中，他选择探讨自动思维的有用性，然后清楚地把这个过程教给患者。   

治疗师：“莎丽，复习一下我们做过的。我们是从‘我永远也找不到我所要的署期工作’这一思维入手的。我们看过了支持这一思维的证据，但看起来您的这一预测正确与否还不是很明朗，因此，我们又看了看该思维的有用性如何？您还记得我们是如何判断的吗？”

患者：“记得，看看利与弊。”

治疗师：“很好，发现其弊端很大后我们就制定了一个计划：下次它再出现该如何反应。因此，即使一个思维正确或者您根本就无法评价它时，根据其弊端我们仍能够作出反应。”

对自动思维评价效果的评估

在用标准或不标准的提问(或行为实验，见第十二章)对自动思维进行评价后，治疗师要对该评价的效果作个估计，以决定下一步怎么做。如果患者不再非常相信该自动思维了，如果她的情绪反应明显减轻了，根据这一点治疗师可转向其他的事情。

治疗师：“如果您指出詹妮太闹了，她就会发火并恼怒于您，对这一点您现在还相信多少？”

患者：“不多了，可能25%。”

治疗师：“您现在感到有多担心呢？”

患者：“少多了，大概20%吧。”

治疗师：“很好，就这件事还有什么要说的吗？没有了？我们转入日程安排的下一件事怎么样？”

弄清自动思维评价无效的原因

如果患者仍然非常相信自动思维，情绪也无好转，治疗师就要弄清楚最初重构认知的努力为什么效果不充分。通常要考虑的原因有下面这些：

1.存在其他尚未被确认和评价的更为核心的自动思维和/或想像。

2.对自动思维的评价可能不合理、表面化或不够充分。

3.患者没有充分地表述她所认为的支持她自动思维的证据。

4.自动思维其自身也是一个核心信念。

5.患者虽知道自动思维是错误的，但在情绪层面上并不这样认为。

6.患者对评价打了折扣。

第一种情况，治疗师没有引导出最核心的自动思维或想像。例如，莎丽汇报了她的思维“如果我向校报投稿，我可能不会成功”。对这一思维进行评价并没有明显改变莎丽的恶劣心境，因为她还有其他一些重要的但未被确认的思维：“如果我写的东西很糟糕怎么办？”她还想像编辑们带着嘲笑和不屑的表情看她文章的情景。

第二种情况，患者对自动思维的反应表面化。莎丽的思维是“我完不成任务的，我要做的事太多了”。她对该思维没有认真地评价，而只是反应为“不，我也许能完成的”，这一反应是不充分的，因而莎丽的焦虑并未减轻。

第三种情况，治疗师没有充分地诱导出患者是根据什么而认为她的思维是正确的，结果造成反应无效，如下面的对话：

治疗师：“好的，莎丽，您根据什么认为您哥哥不愿打扰您。”

患者：“他很少给我打电话，一直是我打给他。”

治疗师：“好的，有没有反面的事例，比如说他真的很关心您，他真的想和您搞好关系。”

如果治疗师再多问一些的话，他就会发现莎丽还有其他一些证据：假期里哥哥陪女朋友的时间比陪她还多，每次打电话时哥哥的口气听上去都很不耐烦，他没有给她送生日贺卡。如果把这些证据都诱导出来，治疗师就可以帮助莎丽更恰当地衡量这些证据并探讨对她哥哥行为的其他解释。

第四种情况，比如所确认的自动思维本身就是一个核心信念。莎丽常想：“我能力差”。她的这个观念非常强烈，仅靠一次评价是无法改变她的看法以及相关情感的。治疗师需要花时间采用很多的技术来改变她的信念。

第五种情况，患者说她也相信理智的适应性反应，但从内心深处却难以接受。这种情况下，治疗师和患者必须共同探讨隐藏在自动思维背后的不太清晰的信念。

治疗师：“教授不会认为您是在浪费他的时间，这一点您还相信多少。何况他即使真的这样认为，那也是他的本职工作呀。”

患者：“我也知道这一点。”

治疗师：“但是……”

患者：“虽然我认为他应该帮助我，但我还是认为他会觉得我在浪费他的时间。”

治疗师：“好吧，我们就暂时假设一下教授认为您是在浪费他的时间，但这又会怎样呢？”

这里治疗师发现莎丽并不是真正相信她的反应，并且揭示出了内在的信念：如果寻求帮助，那就意味着我软弱。

第六种情况中，患者把适应性反应打了折扣。

治疗师：“教授不会认为您是在浪费他的时间的，这一点您相信多少？或者即使他真的这样认为，他毕竞是拿了报酬的。”

患者：“我相信，但是……”

治疗师：“但是什么？”

患者：“但我还是认为我应该自己完成。”

治疗师：“呃，那是另一种可能性，也许您应该自己完成。我们能不能理智地来看一看，您自己完成和向教授请教，究竟哪一个更好？”

患者：“好的。”

将反应打折扣通常会采取“对的，但是……”的陈述：“对的，我相信（这个反应），但是……”可以把这种陈述也当作一个自动思维来合乎情理地评价。

概括地讲，评价了一个自动思维后，治疗师应要求患者评定她相信反应的程度以及情绪反应。如果不太相信且仍然痛苦，治疗师就应该弄清为什么患者的痛苦没有减轻。

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