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认知疗法：基础与应用（4-6）（选）
第四章 第二次会谈及其他会谈：结构和格式（选）
第二次会谈使用的格式可以在以后的会谈中重复使用。本章将列出会谈格式，并描述从第二次会谈到临结束会谈的一般治疗过程。会谈的最后阶段将在第十五章详细描述，而早期会谈中，在社会化患者过程中出现的典型问题，将分别在第五章和第十七章中介绍。 第二次会谈和其他会谈的典型日程如下： 1.目前状况和心境检查（如果合适，应检查用药、酒精和/或药物滥用状况）。 2.与以前会谈的联系。 3.日程设置。 4.家庭作业复习。 5.日程问题讨论，新家庭作业安排和阶段总结。 6.最后概括和反馈。 有经验的治疗师可能将以上要素在一定范围内结合使用。然而，我们建议初学的认知治疗师应尽可能地依照以上会谈结构进行治疗。 在第二次会谈，治疗师的目的是帮助患者集中于选择的一个主要问题或治疗目标，开始解决问题，加强认知模式和自动思维的确认。同时，他也继续社会化患者，使她进入认知治疗：按照会谈格式协同工作，向治疗师提供反馈，并根据认知模式开始看待她过去和现在的经验。如果患者总体感觉好转，治疗师也应着手谁备复发预防工作。所有这些，都是为了使治疗师集中精力建立治疗合作关系（“治疗同盟”）和使症状缓解。 目前状况和心境（医疗状况）检查 心境检查通常简短易行，可结合本周的目前状况获得。治疗师诱发患者一个主观描述，再用客观测试量表进行评估。如果量表评估和自我报告有差距，他应询问患者。（如“你说你已感到好转，但实际上你的抑郁分值高于上周。这是什么原因呢？”）同时，他也将前面会谈的客观量表评定与现在的评定迅速进行了比较（如“本周焦虑分值较上周减低。你是否感到本周焦虑症状减轻？”）。典型的第二次会谈开始如下： 治疗师：“莎丽，你今天感觉如何？” 患者：“我想，有一点好转。” 治疗师：“我能否看看你的表格？在我看表格时，请告诉我，上周你是怎样度过的。” 患者：“有些方面还行，有些就不是很满意。” 治疗师：“发生了什么事？” 患者：“我感到抑郁有点减轻，但是焦虑症状更加严重。我十分担心我的经济学考试，因为我无法集中精力。” 治疗师：“我们是否应将这个考试列入日程？”（社会化患者使之进入一个简要的特定的问题，并在后来会谈中进行讨论） 患者：“可以。另外，我和我室友之间的关系也存在一些问题。” 治疗师：“好，我也记录下来以便讨论。本周还有什么事我应该知道的吗？” 患者：“我想没有了。” 治疗师：“好，现在回到心境检查。这些测试也显示抑郁分减低而焦虑分增加。你认为是什么原因使抑郁症状有所好转？” 患者：“我感到有些希望了。我猜想，我认为治疗可能是有帮助的。” 治疗师：（巧妙的加强认知模式）“因此你有了这样的思维‘治疗可能有帮助’，这些想法使你感到有希望，从而使抑郁减轻？” 患者：“是的，我要求利莎——我化学课的同学——与我一起学习。昨天，我们利用两个小时复习了一些公式。这也使我感到心情好转。” 治疗师：“昨天，当你与利莎一起学习时你产生了什么想法？ 患者：“我喜欢她。我很高兴我能问她是否愿意和我一起学习……现在我进一步明白我的行为是对的。” 治疗师：“因此，我们已有两个好事例解释你本周为什么感觉好转。首先，你对治疗持有希望的思维。另外，你做了一些与以前不同的事——与利莎一起学习——这听起来好像增加了你的信心。” 患者：“是的。” 治疗师：“从这两个事例，你能否分析一下你的想法是怎样主动影响了你的感觉？……我很高兴你感到有些好转。我想利用几分钟谈谈改进的会谈，我们也将此列入日程。” 这里莎丽提供了有关她心境的简单陈述。当她最后已开始详尽描述时，治疗师应努力社会化她，使她做出简明的阐述（如:“莎丽，我能打断你一会儿吗？你能仅用一句话告诉我，与上次相比你的抑郁和焦虑症状如何？……或我们是否应将‘心境检查’列入日程，以便我们能利用更多的时间讨论它？”）。 莎丽也提出两个问题。治疗师将问题记录在日程，而没有在此时展开讨论。如果他已允许她开始对问题进行详尽的描述，他应及时终止莎丽的这个机会，而思考会谈中讨论什么对她是最重要的。他也可能已经放弃了他预期的使治疗过程更有效的条款的讨论。 在已经注意到她的心境的微小变化后，治疗师要求她做出解释。如果合适，他会指出积极的进步是患者行为或思维改变的结果，而不仅仅因为环境的改变：“你感到好转但并不知道为什么。你注意到这周你的思维有什么变化吗？在你做事的时候？”同样，如果她的心境已变坏，他应寻求患者的原因：“为什么你认为本周你感到很糟糕？是否你的思维或你做的事引起了什么变化或不是因为这些？”治疗师以这种方式巧妙的加强认知模式，并暗示患者她已有一些管理自己进步的能力（并因此有责任感）。 简洁心境测试和本周回顾为治疗师创造了几个机会。他能验证患者上周感觉的重点。他和患者可监察，在过去的会谈中患者已取得怎样的进步。他能确认（然后能加强或纠正）患者对她的进步或退步的解释。他也能加强认知模式；也就是患者已有的看待情境的方式影响了她的心境。 当复习客观评估时，治疗师要明确复习具体项目，以寻找积极或消极的变化（例如，自杀意念或绝望感的变化）。他也许要求得到不专门包括在测试中的附加资料，这些可能与她目前的问题有关。 如果患者正因心理问题服药治疗，治疗师应简单检查依从性、问题、副作用或疑问。如果治疗师本人不是内科处方医师，他首先应获得患者的允许，然后定期与内科医师联系，交换信息和建议。尽管治疗师不直接推荐患者改变药物，他也许帮助她对妨碍服药和减药的意念做出反应（当合适时）。他也许帮助患者阐明或写下有关副作用、剂量、选择药物等特殊的问题，以至患者更可能从她的医师那里寻求信息。他也建议尽管药物可能对她的感觉好转起部分作用，但患者自身的努力也可能使她有所改进。如果患者不再服药，而治疗师相信精神药物有效，他应建议医学或精神科会诊。 与以前会谈的联系 这个简要条款的目的是检查患者的知觉和对以前会谈的理解。通过问她对前面会谈的认识，思考本周的治疗，鼓励患者准备现在会谈。如果患者不回忆前面会谈的反应或重要要点及治疗师和患者如何解决问题，她不能较好地记住目前会谈的内容。这样，治疗师可建议，例如患者使用会谈连接作业表（见图4-1）即从思想上也以书写的方式来准备下一会谈。
会谈连接作业表
1.上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1-3句话） 2.上个会谈有什么事使你烦恼吗？你有什么事不愿讲吗？ 3.你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1-3句话） 4.这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1-3句话） 5.你想要将什么问题列入日程？（1-3句话） 6.你做了或没做什么家庭作业？你学到了什么
图4-1
要求对过去会谈做出进一步反应，这样可引出重要的、患者前面没有提供到的反馈。如果项目确定需要多于一分钟或应分两项讨论，治疗师可将此项目并作为附加日程条款。与过去会谈的连接可帮助社会化患者进入治疗过程——给她以下信息：她有责任复习每一会谈的内容，有责任告诉治疗师她是否因治疗师或前一会谈的事而烦恼。 治疗师：“我希望我们连接上一会谈和这个会谈，这是我们将在每一会谈中进行的工作。首先，上一会谈你有什么收获？什么是重要的？” 患者：“嗯！两件事。我想遇到你我感到宽慰，我对认知治疗有所了解，我明白我患了抑郁症而不是疯狂。另外还有，我在想我的思维是怎样影响我的感觉的。” 治疗师：“好！第二个问题是：上个会谈有什么事使你烦恼吗？” 患者：“没有，我想还好。” 如果患者说出前面会谈有些事使她感到烦恼，治疗师可立即与她一起剖析原因或建议将这些问题列入日程。同样，如果患者不能记住任何有意义的内容，治疗师可问她：“你记得我们讨论过思维和感觉之间的联系吗？”或他也许问：“如果我们将复习认知模式列入日程，你认为如何？”正如前面提到的，他也可指出，患者从现在起需要对记住重要的内容增加责任感，因此他可问患者：“这一周你将通过什么样的方法记住我们今天的讨论内容？”记住，患者不能回忆会谈内容的首要原因是治疗师在会谈中未能鼓励患者写下要点。 日程设置 一般来讲，在早期会谈，治疗师应对日程设置负更多的责任，然后逐渐将责任转交给患者。对患者来说，学习日程设置技能是很重要的，这样她在治疗结束后能不断地应用自我疗法。 治疗师：“现在我们应设置今天的日程。我们已经讲到了你的考试问题，与你室友的关系问题，以及我想更多的谈谈关于会谈改进和自动思维，另外，当然我也愿意复习你的家庭作业。还有别的事吗？” 患者：“我想没有了。” 治疗师：“这是相当雄伟的日程。如果我们时间来不及，可以将有些事情放到下一周讨论吗？”（帮助患者优先考虑她的问题） 患者：“嗯！我想。与室友的关系问题可暂且放放，因为它可能已快了结了。” 治疗：“好！我们将它列在日程的最后，争取令天谈谈，但如果不行，我们将在下周讨论，当然，如果这个问题仍然存在的话。” 通常在开始时，我们需要鼓励患者对日程条款提出建议。他们也许并不能清楚地认识，什么使他们烦恼和/或他们可能并不能确定，提出哪些问题合适。治疗师应社会化患者使之提出她需要帮助解决的问题。“今天你想集中讨论哪个或哪些问题？”“今天你想将什么列入日程并希望得到帮助？”“我们今天应讨论什么呢？”如果日程条款太多，治疗师与患者一起协作优化这些条款，指定每项需要多长时间，如果必要、可将一项或几项列进下周日程。 一定注意，治疗师并不需要总是依附于日程。确实，在有些情况下，治疗师不应该按照日程行事。然而，当偏离日程时，治疗师应清楚说明这个偏离并征得患者的同意。 治疗师：“莎丽，看的出来，你仍然十分担忧你的考试，但是我们没有足够的时间讨论了。你愿意占用会谈的剩余时间，集中谈谈这个问题，而将其他日程条款搁置到下一周吗？或者我们试试再用5分钟就结束这个问题，这样我们仍然有时间讨论你与室友的关系问题。” 患者：“我想与室友关系的问题可等到下一周再谈。” 治疗师：“也好，让我在笔记上注明一下。现在我们再回到考试问题上来。” 在会谈期间由于一些原因，治疗师可提议改变时间分配。例如，正像前面的转抄所说，患者在一个特殊的问题上十分烦恼，需要用更多的时间讨论它。或，又出现了新的似乎特别严重的问题。或在会谈中患者的心境改变（变得更槽糕）。治疗师指导患者回避次要的问题，那些问题是指没有列入原来日程，并且没被允诺将在本会谈中帮患者解决的。当治疗师为了达到特殊的目标，故意（即便通常是简洁的）约束患者进行更随意的谈话时，显著的意想不到的事情可能发生。例如，治疗师也许问患者刚看过的电影，或询问她的家庭情况，或为了使她心情偷快，促进他们的关系询问她对时事的看法，或分析她的认知功能或社会技能。 家庭作业复习 研究结果显示，规律完成家庭作业的患者较不能完成者病情改进明显。在每个会谈复习家庭作业能强化这个行为，传达进行各会谈之间连接工作的价值。我们的经验提示，如果不复习家庭作业，患者则开始相信它并不重要，从而敷衍了事，使家庭作业的质量发生戏剧性的下降。有时，家庭作业复习相当简单；然而，有时它可能占用几乎整个会谈，尤其当患者想讨论的问题包括在家庭指定作业中时。这里列举治疗师如何理想地进行家庭作业复习的例子： 治疗师：“下一项日程是家庭作业。你做了什么？” 患者：“嗯！我读了你给我的册子。” 治疗师：“你把它带来了吗？你能打开书，告诉我你学到了哪些你认为重要的知识？”（治疗师和患者利用几分钟进行讨论。）“你还有什么问题吗？你还有什么不清楚的或你认为不适合你的地方吗？” 患者：“我想没了，这个册子对我有帮助。” 治疗师：“很好。现在，另一个家庭指定作业是当你注意到你的心境变化时，尝试捕获你的自动思维。” 患者：“我试了，但我认为我不总是知道我在想什么。” 治疗师：“没关系。每个会谈我们都将讨论自动思维，直到治疗结束。在这周家庭作业中，当你心境变化时，你能确认任何自动思维吗？” 患者：“是的，我想能，但我没有写下来。” 治疗师：“是什么情境？” 患者：“我正坐在课堂里，突然，我感到真正的焦虑。” 治疗师：“那时，你的脑海里浮现出了什么？” 患者：“我在想，考试即将来临，可我却不能胸有成竹地面临它。” 治疗师：“好。让我把这些记下来。当我们谈到考试时，我们能用几分钟回到这些思维吗？” 患者：“好的。” 治疗师：“本周你还意识到其他自动思维了吗？” 患者：“不太明确。” 治疗师：“好，我们现在转而谈谈你的其他家庭作业。你在目标项目中添加新内容了吗？” 患者：“没有，我看了看它，但没想起有什么需要增加的。” 治疗师：“这没关系。保留你的复印件，如果你想起其他的项目并愿意加入目标，告诉我就行了。另外，你是怎样提醒自己的，不能很好地完成任务是因为你患有抑郁症，而不是懒惰？” 患者：“相当有效。有几次我都做到了。” 治疗师打算在会谈期间复习所有家庭指定作业，因此他注明了有关考试的自动思维，并做为主要问题将在后面会谈深入讨论。治疗师没有和其他日程条款分开来复习所有家庭作业。确实，许多有经验的治疗师善于将家庭作业复习和日程问题讨论融会起来进行。然而，初学者对于会谈的进程和还有什么问题尚未解决需要有清楚的思路。依附于清晰的会谈结构，标明将在后面讨论的条款，会谈进展起来就显得容易的多。例如对这个治疗师来讲这是很容易的，既集中讨论了考试问题又着手复习患者其余的家庭作业。 日程问题讨论，布置新的家庭作业及阶段总结 多数情况下，治疗师问患者，她想先从哪一项日程条款开始。这样做是为了给患者机会，使她更积极主动地参与并使她更负有责任感。有些时候，治疗师起主导作用，建议应从哪项日程条款开始、尤其当他判断，一个特殊日程条款的选择将导致会谈顺利进展时。（“如果我们从讨论寻找业余工作的问题开始，你认为行吗？”） 无论讨论什么问题，治疗师能恰如其分地将他的治疗目标贯穿其中。在第二次会谈，治疗师不仅仅寻求帮助莎丽解决一些问题，而还要完成以下任务：（1）将问题和莎丽的治疗目标联系起来。（2）加强认知模式。（3）不断教莎丽确认她的自动思维。（4）通过帮助莎丽对她的焦虑思维做出反应，使得一些症状缓解。（5）在会谈中随时应做的，通过深入的了解，维持和建立治疗师和患者之间的协调关系。 日程项目1 治疗师：“好，让我们看看日程。你认为我们应从哪里开始？我们可以选择一个目标，谈谈你的考试，或谈谈改进会谈。” 患者：“我想我的考试，我真的很担优。” 治疗师：“其实，你的治疗目标可分为两个，—提高学习成绩，减少对学校的焦虑。不是吗？” 患者：“是的。” 治疗师：“好，你能否总结一下本周发生了什么事？你学习了吗？你的注意力是否集中？” 患者：“嗯！我打算将所有时间都用于学习。但是，每次当我坐下时就感到特别紧张。有时我还未意识到，我已是心猿意马了，这样我不得不反复阅读相同的一页内容。” 治疗师：“什么时侯考试，需要考多少章节？”（获取更多的资料，以至他能帮助解决问题，确认她思想上可能歪曲的思维） 患者：“还有两周，我想考试包括前面的五个章节。” 治疗师：“有多少你至少已复习一通了？” 患者：“大概三章。” 治疗师：“是不是这三章中仍有一些问题你不明白？” 患者：“很多。” 治疗师：“因此，概括地说，两周后你将要考试，而你担忧你将不能很好地理解和熟练掌握所学的内容，对吗？” 患者：“对的。” 第一步，治疗师仅想了解问题的大概情况。他巧妙地塑造患者如何“概括地”表述问题。然后，他通过让她记住一个特定的情境，使她确认她的自动思维。 治疗师：“你能记住在本周任何时候，当你考虑学习或试图学习时，你的焦虑感更严重吗？” 患者：“是的，确实有……昨天晚上。” 治疗师：“什么时间？你在哪里？” 患者：“大约7:30。我在走向图书馆的路上” 治疗师：“现在你能描绘一下当时的情境吗？傍晚7:30，你正向图书馆走去……你的脑海里浮现出了什么？” 患者：“什么……如果我考试失败？什么……如果我不能通过这门课？我究竟将怎样度过这学期？” 治疗师：“好，你看你能确认你的自动思维。这些思维使你感觉怎样？焦虑？” 患者：“非常焦虑。” 治疗师：“你停止前面的思维并告诉自己下面的话了吗？……什么……如果我通过了考试？也许我能通过这门课。也许我能顺利度过这学期？”（在进行问题解决之前，用这个问题加强认知模式。） 患者：“没有。” 治疗师：“想像一下，如果你这样做了，你的心境应有什么变化？” 患者：“如果我相信它，我感觉会好些。” 治疗师：“让我给你多谈一些自动思维。我们叫它们‘自动’是因为它们似乎正像突然跳进了你的头脑里一样。很多时候，你甚至可能没有意识到它们；你可能更多地意识到的是它们引起的焦虑或悲伤。即使你意识到了它们，你可能没想评估它们是否正确。你仅仅是很自然地接受了它们。在治疗中你应学会什么，首先确认它们，然后判断它们是否完全正确或有一些歪曲。因此，现在让我们一起看看第一个思维。你有什么证据说你不能通过考试？”（开始了评估自动思维的过程） 患者：“嗯，我什么都不明白。” 治疗师：“还有呢？” 患者：“没了……我不会刊用时间。” 治疗师：“好。有什么证据支持你，考试可能不会失败？” 患者：“嗯，第一次小测验我做得还可以。” 治疗师：“还有呢？” 患者：“我理解第一和第二章节，但第三章节我确实有很多问题不懂。” 治疗师：“通过什么方法你能把第三章学得更好些？”（开始问题解决，让患者起主导作用。） 患者：“我可以再读读。可以复习我的课堂笔记。” 治疗师：“还有呢？ 患者：（犹豫不决）“我想不起来了。” 治疗师：“你可以要求别人的帮助吗？” 患者：“嗯，我猜想我可以问助教。或者楼下的小伙子能帮我，他去年学过。” 治疗师：“这听起来不错。你可能失效的预言，现在你怎样想的？” 患者：“我想我己掌握了一些内容。也许其余部分我也能得到帮助。” 治疗师：“你现在感觉怎样？” 患者：“我想，担忧减少了点。” 治疗师：“好了，总之，这周你有许多使你感到焦虑的自动思维。但是，当你停止理性的评估这些思维时，似乎有一些你能做的事却不能完成。当你真正认真分析证据，再回答这些思维时，你感觉好些……是这样吗？” 患者：“是的，确实如此。” 治疗师：“在本周的家庭作业中，我希望，当你注意到你的心境变化时，再发现一些自动思维。这些思维也许有一点真实性，但它们经常在某些方面被歪曲。下周我们将一起发现证据，以指出你写进家庭作业的思维是否完全正确或不正确。行吗？” 患者：“行。 治疗师：“现在，确认和评估思维是你应学的技能，正如学习家驾驶或打字。开始你可能不是非常擅长，但通过不断的实践，你将会越来越熟练。在以后会谈，我将不断地教你。看看本周你能做什么，确认一些思维，但不要期望自己能很好掌握这种技能。行吗？” 患者：“好的。” 治疗师：“关于这些，我还想说，当你本周写下一些思维时，再提醒自己：这些思维可能是真实的但也可能不是。否则，在你还未学会如何评估它们之前，写下这些思维可能使你感觉更糟糕。” 患者：“知道了。” 治疗师：“我希望你现在写下一些。（治疗师重复指定作业）同时，让我们看看是否有些上周的家庭作业，你想在这周继续作。另外，你也许想加一个复习考试的计划。” 在这一部分，治疗师迅速地完成了许多项目。他讲述关系到患者的日程问题；他将这些问题与她的治疗目标相结合；他更详细的教她有关自动思维的知识；他帮她确认、评估和对一个特殊的苦恼的思维做出反应；他通过减轻患者的焦虑促进症状缓解；并且要他建立了一个家庭指定作业，警告患者对学习新技能应有现实的期望。 日程项目2 在下一会谈，治疗师提供给患者一些有关会谈改进的信息。在完成了会谈的一个阶段后，他首先简洁概括如下: 治疗师：“好，我们刚谈完你的期中考试，你的自动思维怎样真的使你感到焦虑及怎样妨碍问题解决。下面，我想谈谈会谈改进，你看行吗？” 患者：“没问题。” 治疗师：“我很高兴你今天感到抑郁减轻，而且我希望你不断好转。但是，直到你完全恢复到从前正常的状况，你可能不会每一周都感到有好转。你应该允许症状有波劝。现在我告诉你一个理由。你能想像是什么结果吗？如果你期望症状不断的越来越好转，然后有一天你突然感到特别糟糕。” 患者：“我可能认为我再也不会好转了。” 治疗师：“是的。所以我希望你记住，我们预言可能有反复，这个反复是好转过程中的正常部分。你想记下这些并认真对待吗？” 阶段总结 整个会谈，治疗师做了两种总结。第一种是，当会谈的一个阶段完成时做一个简要概括，以使他和患者对他们已经完成了什么和他们下面将做什么均有清楚的了解。 治疗师：“好，现在我们己完成了有关你寻找时间并鼓动自己再开始跑步的问题讨论，而且，我们同意你先实验每周跑两次。下面，知果我们回到你上周作的家庭作业，并尝试发掘你的自动思维，你看怎样？” 第二种概括是关干患者的谈话内容。在这里，治疗师简要概括患者陈述的要点，但最好使用她特殊的词语。通常，患者会特别详细甚至赘述一个问题。治疗师的概括首先应确定他已正确地确认了患者的最严重的问题，其次，应用对双方都更简明和更清楚的方式表述问题，期间应反复而巧妙地陈述认知模式。他应尽可能地用患者自己的语言，这既可传达准确的理解也可使主要问题在她脑海中保留生动的形像。 治疗师：“让我确定一下我的理解。你正考虑再找一份业余工作，然而你却想，‘我不可能永远做好它’，这个思维使你很伤心，你折叠了报纸，然后回到床上哭了一个半小时。是这样吗？” 如果治疗师不能理清患者的观念而不能用她自己的语言（“听上去好像你不能确信，如果你找到一份业余工作，你是否能做得好”），他可能已给出了不深入的自动思维和情感，然后思维的进一步评估可能也没效果。治疗师替换言语的概括也可能导致患者相信，她不能准确理解。” 患者“不，我没有想我也许做不好；我害怕我也许不会总是很好地把握它。” 最后概要和反馈 与上述相反，在做最后概括时，治疗师应回避激发患者产生痛苦的负性思维。在这里，他的目的是以积极的方式，使患者清楚会谈中的主要问题。因为这是早期会谈，主要是治疗师做总结。随着治疗后患者的病情改善，她可接受此项任务。如果在会谈中患者已对最主要的问题做了很好的记录，进行概括是相当容易的。以下转抄的是做最后概括和诱发患者反馈的直接实例。 治疗师：“我们还有几分钟。让我概括一下今天的会谈，然后，我要求你对本会谈做出反馈。” 患者：“好的。” 治疗师：“本周你好像已有了更有希望的思维，所以你感到抑郁减轻。你的焦虑增加，是因为你对考试产生了一些消极的预刚。我们是找出了一些你可能失败的证据，但它似乎并不能使人完全信服。你寻找了几个好的策略帮助你学习，从现在开始你可以尝试这些方法。我们也讨论了，你应该提醒自己病情是否有了反复。最后，我们讨论了确认和评估你的自动思维，这是一个在治疗过程中我们应不断实践的技能。我是否概括了所有的内容？ 患者：“是的。” 治疗师：“今天我是否说了什么使你烦恼的事？你认为我有什么地方说错了吗？” 患者：“我有一些担心我的病情反复。” 治疗师：“病情反复是可能的。在下一会谈之前，如果你发现你的感觉明显变坏，我希望你告诉我。换言之，你也许会有更好的一周。” 患者：“我希望如此。” 治疗师：“我们是否应该将‘病情反复’再列入下周的日程问题中？ 患者：“是的，我认为可以。” 治疗师：“是否有其他什么事打扰了你或超出了今天的会谈范围？” 患者：“没有，除了在此之前，我不能清楚的认识我可以帮助自己的学习。” 治疗师：“也许我们应在下周多谈谈这个问题：什么理想的方法，能使你依靠自己的能力解决问题。下周见。” 如果治疗师意识到，患者没有完全表达她有关会谈的反馈，或如果他判断，本会谈结束时，患者仍对她学了什么没有充分的反应，他可以要求她完成一份用心写出的治疗报告。 第三次会谈和其他会谈 继第二次会谈后的会谈仍使用相同的格式。治疗内容根据患者的问题和目标及治疗师的目标而改变。本会谈将概括跨会谈的治疗流程。 正如前面所述，在最初阶段建议日程条款时，治疗师起主导作用，帮助患者确认和纠正自动思维，设计家庭指定作业，并概括会谈，随着治疗的进展，责任应逐渐得以转移。接近会谈结束时、患者本人应能确定大多数日程条款，使用评估量表如功能障碍性思维记录（见第九章）评估她的思维，设定自己的家庭指定作业，概括治疗会谈。 另一逐渐的转移，是从单独强调自动思维过渡到既强调自动思维也重视根本信念（见第十、十一章）。同时，也转移到相对强调行为改变，即使是较难预见的方式。从开始治疗，应鼓励抑郁症患者计划社会活动并主动参与（见第十二章）。（一个严重抑郁患者可能不能集中精力进行认知作业，治疗师应激发她的行为，直到她的抑郁症状充分缓解，允许她进行认知作业）治疗师回头强调行为改变，是为了使患者确认一些思维或信念，或实践新的技能如自信（见第十二章）。当治疗进入最后阶段，还有一个转移：准备结束会谈和预防复发（见第十五章）。 当计划一个别化的会谈时，治疗师应用心记住治疗阶段。正如在第二章中所述，继续使用患者概念化的指导治疗。在会谈开始前，治疗师在治疗记录页上草草记下日程条款，如有必要，可准备取消其他一些项目。当患者陈述她的心境，简要概括一周生活和特殊的日程问题时，治疗师在心里应系统阐述本会谈的特殊目标。例如，在第三次会谈，治疗师的目标是开始用结构方式教莎丽评估她的自动思维，并继续计划愉快的活动。在第四会谈，他的目的是帮助她解决一些问题，如寻找钟点工作，并继续对她的功能障碍性思维做出反应。他应不断寻找将她的目标与莎丽的日程条款结合起来的可能。这样，在她要求治疗的过程中，他教她如何解决问题和认知重建技能。解决问题和帮助患者对他们的思维做出反应相结合，能逐渐允许治疗师和患者，在本会谈中有充分的时间针对日程条款项目中的一个或两个具体问题进行认真讨论。 为了精练他的概念，保持一个会谈应解决的主要问题，计划下一会谈，治疗师在会谈中应记录要点并与患者都应保留复印件。对治疗师来讲，以下做法均十分有帮助：记录讨论的问题，功能障碍性思维和信念及患者最初对它们的信任程度，会谈中产生的调停，这些调停的相对成功，重建新思维和信念及信念的程度，家庭指定作业，相继会谈的日程主题。如果不做记录，即使有经验的治疗师也难记住所有这些重要项目。 本章概括了早期会谈的结构和格式，简要描述了跨会谈治疗方法。后面的章节将依据规定的格式讨论问题，而第十六章将分别详细描述怎样计划个体会谈前、会谈中及其跨会谈治疗。
第五章 制定会谈的问题（选）
在制定会谈时总会出现诸多问题。当治疗师意识到问题出现时，他首先要确定是个什么样的问题，然后弄清楚为什么会出现这个问题，最后想办法解决这个问题，同时不要损害他与患者之间的治疗合作关系（又称“治疗同盟”）。 坚持既定会谈时常见的一个难点就是治疗师没有充分地将患者“社会化”。治疗师也许只需磨炼一下他的社会化技巧，或者就是要评价检查一下他自己关于制定会谈的自动思维。有一点非常重要，就是治疗师必须意识到：一个新接受认知治疗的患者事先并不知道治疗师会希望她以简明扼要的方式来汇报一周的情况、描述她的心情以及设置日程；她不知道治疗师会希望她总结一个会谈、提供反馈、牢记会谈的内容且坚持每日的家庭作业。此外，认知治疗师不仅要教会患者某些技巧，而且也要教会她以新的方式处理与治疗师的关系（针对那些接受过其他治疗的患者）或以新的方式处理她的困难，因而使患者变得更为客观，更有利于问题的解决。 所以，治疗师对会谈中的各个要素必须经常地反复地描述、说明理由并用温和而带有纠正性的反馈来加以监察。不这样做的话，其结果将是患者提供的有用信息减少，会谈失效。 第二个常见难点就是患者不愿服从既定的治疗结构，因为她对自身、对治疗师、和/或对治疗本身有自己的看法或错误的信念。在这种情况下，治疗师要弄清问题出现的原因并寻求解决。一个极端是，他可能会置患者的不适于不顾而鼓励她顺从既定的会谈，权当这是一种实验。另一个极端是，治疗师在会谈一开始即让患者主导并控制会谈的走向。而在大多数情况下，治疗师会与患者协商寻求折中的办法让双方都满意，再经过一定的时间设法将患者引向标准的会谈结构。 治疗师如何才能断定患者难以遵循会谈结构是出于不理解熟悉还是出于依从性差呢？首先他采取进一步让患者理解熟悉认知治疗的办法，再观察她的语词性和非语词性反应。患者如果只是不理解熟悉会谈结构，她的反应就会是中性的（或许还会有点自我批评），随后依从性会有所改善。如果患者的反应是消极的，毫无疑问她是以消极的方式来对待治疗师的要求，治疗师则应该引导并探讨她的反应。 维持会谈结构时出现第三个常见难点就是因为治疗师对会谈结构过于控制及要求过高。治疗师通过复习会谈录像或录音带后可以发现这个问题并在下一次会谈中加以纠正：“我想上周我是过于苛刻了，很抱歉，我非常想证实您也同意我们的会谈该如何来进行。” 会谈各个阶段可能出现的典型问题都罗列于下，这些问题当中并不包括治疗师所犯的明显错误在内。 简述当前情况 常见的一个难点是，会谈一开始患者就不厌其烦地或杂乱无章地讲述她一周来的情况。如此数句过后，治疗师应温和地插话，以示集中谈论某些特殊问题在治疗中的重要性。 治疗师：“请允许我打断您一会儿，了解您一周来的概况并在会谈稍后一些时候了解些具体情况对我来说很重要。现在您能不能仅用二句、三句或四句话给我讲一讲这周的情况？这一周总的来讲还不错吗？很糟糕吗？或者这一周有什么让人振奋和沮丧的？发生了什么重要事情？” 如果患者仍旧纠缠于细节而不是讲述概况，治疗师可以表明他想知道的是什么。 治疗师：“听起来您像是在说：‘我这周过得真累。我与一个朋友打了一架，真想出去走走，我无法专心于工作。’这就是我所说的概况，它能帮助我弄清哪些是真正重要的，应列入日程并进一步加以发掘。现在您是不是更清楚在会谈之初我希望从您的汇报中听到些什么了？这样做您觉得还行吗？” 治疗师在会谈后期可以建议患者在下一次会谈之前准备个腹稿，用寥寥数语回顾一下一周概况。 有些患者很清楚也能够简要回顾但却不这么做。如果治疗师有资料表明询问患者对治疗的勉强性可能会损害与患者的治疗合作关系（这些资料可能包括：患者对治疗师先前制定会谈的努力所作的语词性和/或非语词性反应、在会谈中带有强烈倾向性的直接陈述或者有报告说明过去看到别人主导控制时会有强烈的反应），那么开始时他可以让患者控制会谈中的情况汇报部分。 然而，对会谈制定的极端反应并不多见。治疗师通常都能够平和地探讨患者对治疗的勉强性并加以解决。在要求患者更简要地回顾一周情况并记录患者情感的消极变化后，治疗师可问：“我刚才要您向我描述概况时您心里是怎么想的？”确认了患者的自动思维后，治疗师即可：（1）帮助她评估该思维的效用；（2）用箭头向下技术（见第十五章）揭示这些思维的含义；和/或（3）从患者的角度讲一些话并指向问题的解决，如下： 治疗师：“很抱歉我又打断您了。我知道您有很多想法，我也很想听听。您现在能不能继续讲讲最新的情况，或者能不能把‘本周最新情况’列入日程，在检验过您的心情以及决定还有哪些话题您也需要列入日程之后再好好地谈一下？” 如果患者非常烦恼，这后一种做法通常要好于当时就帮患者评估她的思维。通过表示关注及妥协的愿望，治疗师通常可以矫正患者的看法（准确或不准确），即他的控制过多。 心境检查 常见的问题包括患者没有填表、对表格厌烦或难以主观表达其一周来的总体心境（以简要的方式）。如果问题只是出于没有充分地让患者理解熟悉填表，治疗师就会问患者她是否还记得并同意填表的理由，还应看看是否有些需要解决的实际困难（比如时间不宽裕、遗忘或文化水平问题）。 如果患者对填表要求感到烦恼，治疗师可以找一找她在想到填表时或实际正在填表时的自动思维。如果自动思维不易找到，他也可以问问填表对患者的含义：“填写这些表格对您意味着什么？”治疗师可以站在患者的角度来理解患者所关心的，帮助她评估相关的想法和信念，和/或解决问题，以下三例可以说明。 患者：“填这些表格是在浪费时间，有一半的问题是毫不相干的。” 治疗师：“是的，我能理解这些表格在您看来似乎是在浪费时间，因为有些问题并不实用。然而，这样做可以节省很多的时间，因为我看过以后可以很快得到一个总体印象，而不必再问您几十个问题搞得您不胜其烦。下周您是否愿意再填表？如果还是很烦的话，到时侯我们可以再多谈谈。” 在下一个例子中，患者通过她的用辞、语调以及身体语言明确表示出她的烦恼。 患者：“填这些表格是在浪费时间，有一半的问题毫不相干嘛。” 治疗师：“您觉得让您填这些表格意味着什么呢？” 患者：“我很忙，要做的事情很多，如果我一生当中尽做这种毫无意义的事，那就什么也干不成了。” 治疗师：“看得出来您很恼火，把这些表格填完要花多少时间？” 患者：“……不知道，可能10分钟吧。” 治疗师：“我知道您觉得这些表格毫不相干，但实际上这能在会谈中节省大量的时间，因为我自已不必再向您提许多的问题了。我们能不能努力解决问题，看看您能否在一周之内花个10分钟把表填完？” 患者：“没那么费事，我会填表的。下一次我稍微早点下班就是了。” 在此，治疗师让患者弄清其处境的意义。在治疗师帮助患者了解填表实际上是如此容易之前，患者把填表花时间灾难化了。治疗师并没有直接去评价患者的想法正确与否，因为患者正忿忿不平，只会把这样的提问往坏处想。 在第三个例子中，治疗师断定再劝患者把表填完将会使原本就脆弱的治疗合作关系受到损害。 患者：（愤怒地）“我讨厌这些表格。它们对我根本就没有用。我知道您要我填这些表格，但我告诉您，这些一文不值！” 治疗师：“尽管我想要弄清楚您一周来的感受，但您要是不填或只填一会儿那也可以。您愿不愿意告诉我，如果用百分制来评定的话，您的愤怒、忧伤和焦虑处在什么样的一个水平呢？” 另一个不同的问题是：患者难以主观地描述她的心境，不管她是讲得不够简明扼要，还是她难以确认她的心境。治疗师可以轻轻地打断她，或者提些特定的问题，或者就示范她该如何回答。 治疗师：“我能不能打断您一会儿？您能否只用一句话告诉我，与上周相比这一周的心境怎么样？过一会儿我还要向您的哥哥了解更多的情况，但首先我只想要知道您与上周相比总的感觉是好一些，差一些，还是一样？” 患者：“我想是稍微差一些。” 治疗师：“更焦虑？更优伤？还是更愤怒？” 患者：“可能更焦虑一些。忧伤差不多，并不觉得愤怒。” 如果患者难以确认她的心境，治疗师可以换一个方式： 治疗师：“听起来您难以讲清楚自己的感受。也许我们应该把‘确定感受’列入到日程之中。” 在此会谈中，治疗师可用第七章中所提到的技术来教会患者确认她的心境。 与前一会谈的联系 这里出现的问题通常是患者记不住会谈的内容或不愿意向治疗师作消极的反馈。有个解决的办法，就是在每次会谈之前让患者完成《会谈联系作业表》。难以连接前一次会谈的内容要点通常都是因为治疗师在会谈中忽略了让患者作要点记录，要么就是患者没有按照家庭作业的布置每天看笔记。 有好几种方法可以让患者对前一次会谈的感受作诚实的回答。首先，如果治疗师怀疑患者的确有消极的反应，他可以用额外鼓励的方法让患者说出来，如同下例中所做的一样。 治疗师：“那么您觉得上次的会谈进行得还可以。假如有什么事情困扰了您的话，您觉得您已经告诉我了吗？” 患者：“我想是的吧。” 治疗师：“很好，因为我想调整您的治疗方案，如果有什么事情令您感到困扰，我很想听听，这样可以使问题得到解决。” 其次，治疗师可以向患者挑明，作出消极反馈意味着什么。 治疗师：“好吧，就是说您对我们上周的会谈基本满意。尽管这样，我还是想弄清楚，要是您觉得不满意并且告诉了我，您是否会觉得不大好？” 患者：“哦！我从来就没想过要批评您，我知道您是尽心尽力的。” 治疗师：“很好，谢谢。但我也是个人，时时会犯一些错误。如果您批评我的话，您会觉得怎么样？” 患者：“哦！我真得会感到伤心的。” 治疗师：“我想知道的是，假如这种情况自然而然地来了，就是说您应我的要求作了反馈，您就真的会不愉快吗？我们能否将这点列入日程多谈谈？” 日程设置 这里典型的难题是患者不投入，安排日程时东拉西扯，或对讨论日程问题悲观绝望。患者不投入要么是因为对此不理解熟悉，要么是因为对投入有消极的看法。以下两例可以说明。 治疗师：“您想在日程中列入些什么呢？” 患者：“没什么，真的。” 治疗师：“在过去的一周都有哪些问题？或者，在这一周可能会有哪些问题？” 患者：“不知道，我想都还行吧。” 治疗师：“那么从治疗一开始所确立的目标角度出发列一个日程，看看您做得如何，好吗？” 患者：“好。” 治疗师：“如果好的话，我希望您能在这接下来的一周做些家庭作业，考虑一下下一周日程中准备列入些什么。” 如果患者没有为接下来的一周设置日程主题，甚至连当前谈什么也不知道，这表明患者的确是遇到了一些困难。治疗师应该激发患者对他的要求所产生的自动思维。 治疗师：“您还记得要想一个日程主题吗？” 患者：“记得，但我不知道谈什么主题。我什么事情也想不出来。” 治疗师：“当您极力要想出一个主题时，您心里是怎么想的？” 患者：“我不知道……您是医生，您应该比我更知道该谈些什么。” 治疗师：“当我促使您去想一个主题时，您是什么样的一种感受呢？” 患者：“挺好的。” 治疗师：“可能还有点烦恼吧？” 患者：“有一点。” 治疗师然后可以激发患者对治疗的期望并帮助她检验持这种期望的利与弊。 在设置日程阶段就深入到问题的细节而不是仅仅谈问题名称，这样的患者通常只需要进一步地说明一下。 治疗师：（轻轻地打断）“我敢说这是一个重要的问题。目前您能不能只是把问题的名称告诉我？过一会儿我们还要回过头来谈。您是不是要把这个问题叫做‘我与老板之间的问题’？” 患者：“是的。” 治疗师：“很好。您能把其他一些要列入日程的问题的名称告诉我吗？” 在下一个会谈的设置日程阶段，对那些仍旧只是列举问题而不是命名问题的患者，可以要求她做家庭作业，把日程的主题罗列一下。 设定日程时可出现的第三个问题就是：患者对讨论她的问题感到绝望。在此，治疗师应试图将患者引入到解决问题的模式中来。 治疗师：“很好，到现在为止，我们的日程上已经有了两个问题：疲惫不堪和理财纳税。还有别的什么吗？” 患者：（叹气）“不……是的……我不知道……我已经不知所措了，我不觉得这会有什么帮助。” 治疗师：“您不觉得我们在这儿就您的问题谈谈会有所帮助吗？” 患者：“是的，有什么用呢？我是说，您不能改变这个事实，我欠了太多的钱，我累极了，早晨几乎连床都爬不起来。更不要说我现在功课落后，可能要不及格了。” 治疗师：“的确，我们不能使样样事情马上都得到改观。您也确实存在着一些问题需要我们共同来解决。如果今天的时间只允许我们着手一件事，您觉得哪一件帮助更大一些？” 患者：“我不知道……可能是疲惫不堪吧。如果我能起床的话，也许能做的事情会更多一些。” 在这个例子中，治疗师应给予患者这样一个信息，即她的问题确实是存在的，同时这些问题也是可以逐个解决的，而且在解决问题的过程当中她也不是孤立的。强行让她选一个问题是为了让她聚焦于所选的问题，以帮她走向问题的解决。如果患者拒绝作出选择，治疗师可以换个不同的方式。 治疗师：“听起来您觉得非常绝望，我不敢保证我们共同协作会使事情有所转机，但我很愿意试一试。您是否愿意试试呢？我们能否就疲惫不堪这个问题谈个10或51分钟，看看会怎么样？” 点穿了患者的绝望并坦陈了治疗师不能保证一定会成功之后，患者可能会愿意花上数分钟试试能否解决问题。 检查家庭作业 典型的问题就是治疗师急匆匆地介入患者的日程问题，而没有问问患者前一周所做的家庭作业。如果治疗师案前备有《会谈六要素》（见第四章）及前一周记载有作业布置的工作笔记，他就更容易记得问问患者关于家庭作业的事了。相反的问题发生于治疗师在转入患者的日程主题之前，对与患者那天的优郁无关的家庭作业检查得过细。其他有关家庭作业的问题将在第十四章中详细讨论。 关于日程项目的讨论 这里出现的典型问题包括绝望、不能集中或讨论离开正题、不能有效地定步以及没有进行治疗性干预。当治疗师没有通过温和地打断（引导患者回到当前的问题上来）以充分地制定整个讨论时，当治疗师没有就重要的自动思维、情感、信念和行为加以强调时，当治疗师没有经常进行总结时，讨论就通常不能聚焦。在下面的记录中，治疗师仅用寥寥数语就把患者描述了几分钟的事情加以总结并重新指导患者确认她的自动思维。 治疗师：“我想知道我是不是听明白了。昨天您和您的妹妹打架了，这使您想起了以前打过的架并且越想越生气。昨晚您又和她通了电话，她开始批评您没有帮助母亲。当她说您不属于这个家庭时您心里是怎么想的？” 问题通常见于初学此疗法的治疗师身上，他们过高地估计了一次会谈中能讨论问题的个数。应该将问题按优先顺序排个队，然后一个会谈只选定一个到两个问题加以讨论，治疗师和患者都应该掌握好会谈的时间，当时间不多时应共同协商该做什么。（在实际操作时，可放置一个到数个时钟，这样治疗师和患者都可以掌握时间的进程） 治疗师：“在准备结束这次会谈之前我们仅剩下10分钟了，您能否把这个问题留着去与邻居接着谈或者就在接下来的一到两分钟内结束它？这样我们就有时间再讨论一下您与同事的其他问题。” 在讨论过程中第三个问题就是治疗师没有进行治疗性干预。在绝大多数情况下，仅仅描述问题或确认与问题有关的错误思维或信念是不能够让患者感觉好一些的。治疗师应该意识到他的目标是（就在会谈当中）要帮助患者对错误认知做出反应，解决或部分解决问题，或安排家庭作业改善问题或帮助患者感觉更好一些。 布置新的家庭作业 在下面一些情况下，患者就不大愿意做家庭作业：（1）治疗师布置的家庭作业太难或与患者所关注的关系不大；（2）治疗师没有摆出令人信服的理由；（3）治疗师忘了检查前一次布置的作业；（4）没有从总体上强调每日的家庭作业以及个别地强调特别布置的作业的重要性；（5）没有明确地教会患者怎样遵循治疗师的安排；（6）没有按照安排来开始会谈、做默演或就一些可能妨碍治疗的障碍问一些标准的问题；（7）没有让患者把布置的家庭作业记下来；（8）布置了患者不愿做的家庭作业。 如果没有上面的情况，治疗师就应该查明患者是否对家庭作业持错误的信念（如，我不努力也会好起来的；我不需要做什么改变治疗师也能把我治好的；我太无能，做不了家庭作业；家庭作业太琐碎，对我不会有什么帮助），那么治疗师就要帮助患者确认并检测她对家庭作业的错误观念。 最后的总结 在整个会谈中治疗师应阶段性地做总结以确信他理解了患者所说的。如果他已经要求患者把会谈中的要点记录下来，那么最后的总结就可以快速地回顾一下这些要点并且总结性地谈谈讨论过的其他问题。不要求患者做笔记往往会使总结会谈以及让患者在随后的一周里还记得该会谈变得更困难。 反 馈 如果在会谈末尾患者表现出情绪低落而治疗师没有充足的时间来解决它，或者患者根本就不把消极情绪表达出来时，问题就产生了。避免时间不足的一个实用办法就是提前10分钟做结束会谈的谁备。这样治疗师可以更从容地布置新的家庭作业、做会谈总结、引导患者的反馈并加以应答。下面就是应答消极反馈的一个例子。 治疗师：“今天我所说的有什么让您感到困扰吗？” 患者：“我想您体会不到我做事情有多么的艰难。那么多的责任。那么多的问题。您说起来是很容易，我应该专注于工作，忘掉与老板之间发生过的所有事情。” 治疗师：“哦！我很抱歉您得出这么个印象。我所说的跨越是指我知道您和老板之间的事情让您非常沮丧，我希望这周就能把问题解决掉。下周我还想就此与您多谈谈。但与此同时，我有没有说过或做过什么让您觉得我是要劝您忘掉与老板之间的所有的问题？”（治疗师然后将误会澄清） 因治疗师的认知引发的问题 上面所列问题的前提是治疗师认可会谈的标淮结构，而且觉得有能力去实施。治疗师的有些想法和信念会妨碍标准会谈结构的实施，以下是一些比较典型的: 自动思维： “我无法安排会谈。” “（我的患者)不会喜欢这样的安排。” “她无法简明扼要地进行表达。” “我不该打断她。” “如果我指导得过多，她会气疯的。” “她不会去做家庭作业的。” “如果我对她的想法加以评价，她会觉得被贬低的。” 在会谈之中及会谈之间，治疗师觉察自己的不适程度并确认自己的自动思维是很重要的。这样他就可以确定问题，对自己的想法加以评估并反应，本着解决问题的态度，使实施标准安排的努力在下一次会谈中变得更容易些。
第六章 识别自动思维（选）
认知模式表明：对处境的解释（更甚于处境本身），会对随后的情感、行为和生理反应产生影响，这些解释通常都是以自动思维的形式表达出来的。当然，有些处境总是让人不安的，如人身攻击、被人拒绝或遭遇失败。然而，有心理障碍的人常常会把中性甚至是积极的处境加以误解，因而他们的自动思维是有偏差的。批判地检验他们的思维并纠正错误后，他们常常会感觉好一些。 本章讲述自动思维的特征，以及确认患者的自动思维、向患者解释自动思维、区分自动思维和解释的不同以及教会患者确认他们自身自动思维的技术。下一章集中讲消极情绪：如何教会患者将自动思维区别于情绪，以及如何确认与评估情绪的强度。 自动思维的特征 自动思维是一种思维流，它与一条更大的思想流共存。这种思维并不仅仅见于有精神痛苦的人，它对我们大家都是很平常的，尽管经过稍稍地训练我们就可以轻易地把这些思维引入意识之中，但大部分时间我们是意识不到它们的。当我们能意识到自己的思维并且如果没有心理障碍的话，我们就可以自行地做现实检验。 例如本书的读者，在集中注意本章的内容时就会产生自动思维：“这个我不明白”，并感到轻度的焦虑。然而，他可能会自发地（无意识地）对该思维做出积极的反应：“我还能看懂一些，我把这一部分再重看一遍。” 这种自行的现实检验以及对消极思维的反应是很常见的。然而处于精神痛苦状态的人就不会有这种批判性的检验。认知疗法就是要教会给他们一种工具，有意识、有步骤地评估他们的思维，尤其是在他们感到不安时。 举一个莎丽的例子。当她在阅读一个经济学章节时，也产生了与上面读者同样的思维：“这个我不明白。”她的想法甚至还要极端：“我永远也不会明白。”她坚信这种想法并感到非常伤心。然而在她学习了认知治疗以后，她就能够以消极情绪为线索去寻找、确认并评估她的思维，因而产生更为适应的反应：“等一会儿，我不会永远不明白的，我现在是遇到了些麻烦，但如果我再读一遍或出去透会儿新鲜空气后再回来接着读，我会更明白些的。退一步讲，我也不是非要弄明白不可，何况必要的时候我还可以请别人给我讲解一下嘛。” 尽管自动思维看上去是自发地涌现的，然而其背后隐含的患者的信念一旦被确认，自动思维就变得可预测了。认知治疗师所要做的就是确认那些错误的思维，也就是说那些歪曲了现实、造成精神痛苦和/或妨碍患者实现目标的思维。除非患者是躁狂或轻躁狂、自恋型人格障碍或物质滥用者，否则错误的自动思维总是消极的。 自动思维常常是非常简洁的，而且患者往往会把她觉察到的情绪看成是思维的结果而不是思维本身。在会谈中，患者常会觉察到一些焦虑、优伤、愤怒或尴尬，但觉察不到自动思维，直到治疗师向她询问。 患者所感到的情绪与自动思维内容是有逻辑关联的。例如，莎丽想：“我真笨，我实在听不懂（治疗师）在说什么”，并感到伤心。另一次她会想：“他在看钟，对他来讲我不过是又一个患者而已，”并感到愤怒。当她想到“如果治疗没有效果怎么办。”时，她就会感到焦虑。 自动思维通常以“速记”的形式出现，但当治疗师询问其含义时，自动思维也可以很容易地拼读出来。例如，“噢，不！”可以解读为“（治疗师）要给布置大量的作业了”。“见鬼！”可以解读为“我把约会记录本忘在家里了，今天我没法和治疗师安排下一次预约了，我真蠢。”自动思维可以以语词形式、视觉形式（相像）或两种形式同时出现。莎丽除了有语词形式的自动思维（“噢，不！”）之外还有视觉形式的，如出现自己深夜独坐在书桌前，埋头做家庭作业的形像。对自动思维的评估可以根据其有效性和有用性来进行。最常见的自动思维是有某种程度的歪曲且尽管有相反的客观证据时，它还是照常出现。第二种类型的自动思维是准确的，但其得出的结论可能是歪曲的。例如：“我没有兑现（对室友的）承诺”是有效的思维，但其结论“因此我是个坏家伙！是无效的。 第三种自动思维也是准确的但绝对是错误的。例如莎丽在复习准备考试，她想：“看完这些还要花好几个小时，我得熬到凌晨三点钟了。”毫无疑问，她的思维是准确的，但这增加了她的焦虑，使注意力和积极性下降。对这一思维的合理反应称为自动思维的有用性：“看完这些书的确要花很长时间，但我能看完。我以前就看过。老是去想会花多长时间只会使我感到痛苦、精力也不能集中，看完这些要花的时间可能会更长。我最好先集中精力看完一部分，给自己一个信心。”评估自动思维的有效性和/或有用性并采取适应性的反应一般都会使情感发生积极的转变。 总的来讲，自动思维是与较明显的思想流共存的、自发产生的、不是基于反省或深思熟虑的。人们通常更多地意识到的是与自动思维相关的情绪反应，但稍加训练后他们就可以对自己的思维有所认识。 与个人问题有关的思维依其内容及意义的不同会发生特定的情绪反应。自动思维通常是简洁的、稍纵即逝的、以“速记”的形式出现、可表现为语词性的和/或形像性的。人们通常对自动思维信以为真而不加思考与评估。对自动思维加以确认及反应（以更为适应性的方式）通常会使情感发生积极的转变。 给患者讲解自动思维 最好能举患者自身的例子来讲解自动思维，第三章中有一个样式，下面再列一个。 治疗师：“现在我想花几分钟谈谈思维与感受之间的联系。您能想想本周有什么时候觉得心烦不安的吗？” 患者：“有，今天早晨去上课时。” 治疗师：“您感受到什么样的情绪：伤心？燕虑？愤怒？” 患者：“伤心。” 治疗师：“您心里是怎么想的？” 患者：“我看着那些学生在草坪上交谈、玩飞碟或徜徉逗留。” 治疗师：“您看他们时心里是怎么想的。” 患者：“我永远不会像他们那样。” 治疗师：“很好，您刚才就确认了我们所说的自动思维。每个人都会有自动思维，它们似乎是在头脑中涌现出来的思维，我们并没有刻意地去思考它，这就是我们称之为自动的原因。大多数情况下，它们来得很快，我们更多地意识到的是情绪反应，如本例中的伤心，而忽略了思维本身。很多时候这些思维有某种程度的歪曲，但我们却信以为真。” 患者：“峨！” 治疗师：“我们要做的就是带您确认自动思维，然后对它们加以评估，看看它们有多少是准确的。比如说，待会儿我们要评估一下‘我永远不像那些学生那样’这种思维。如果您发现您的思维不对，也就是说当您的抑郁有所改善时您会意识到您与其他学生是很相像的时候，那么您认为您的情绪会发生什么变化呢？” 患者：“会感觉好些的。” 在此，治疗师提出了一个不同的剧情来说明认知模式。在会谈稍后一些时候，他用苏格拉底对话来检查患者的思维，这样患者可以建立她自己的适应性反应。随后他让莎丽记下自动思维，重点强调认知模式。 治疗师：“我们把这些记录在纸上吧。当您有‘我永远不会像那些学生那样’的想法时您觉得伤心，您注意到了思维是怎样影响感受的吗？” 患者：“是的。” 治疗师：“这就是我们所说的认知模式。治疗中我们要做的就是教会您在注意到有心境变化时如何确认您的自动思维，这是第一步，我们要不断地练习，直至做起来比较容易时为止。然后您要学会如何评价自己的思维，若思维不是完全正确就要改变您的想法。清楚了吗？” 患者：“我想是的。” 治疗师：“我们把这些记录记在纸上怎么样？第一步，确认自功思维；第二步，对思维加以评价和反应。您能否用自己的话给我讲讲思维与感受之间的关系？ 患者：“有时我的思维是错误的，这些思维会使我感觉很糟……但是，如果我的思维是正确的， 那又该怎样？” 治疗师：“说得好。这样我们就解决些问题或者看看思维正确了还有什么糟糕的。可是我猜想我们能从您的思维中找出些错处，因为您很抑郁。很消极、消极的想法是抑郁的一部分。在任何时候，我们都要共同弄清您的解释是否有误。现在您能否想想本周还有其他哪些时候让您觉得烦恼不安的、这样我们可以确认更多的自动思雄。” 在会谈结束时，治疗师再次检查确认患者对认知模式理解了多少。 治疗师：“我们简单复习一下，现在您能否告诉我您对思维与感受之间的关系是怎样理解的？” 患者：“呃！有时自动思维只是涌现在我的头脑中，我对它们信以为真，然后我就产生感受……可以是任何的感受：忧伤，焦虑……” 治疗师：“很好，把寻找一些自动思维作为本周的家庭作业怎么样？” 患者“好的。” 治疗师：“我这样建议您为什么觉得好？” 治疗师：“因为许多时候我的思维是不正确的，如果我能把自己想的描述出来，我就可以做些改变，然后改善自己的感受。” 治疗师：“说得对，现在您把布置的家庭作业记一下怎么样：每当我注意到自己心情有变化或自己心情变坏时，我就问问我自己……（患者记录）。现在64000美元是怎么回事？” 患者：“我心里刚刚想的是什么？” 治疗师：“很好，把它记下来。” 识别自动思维 学会识别自动思维的技巧与学习其他技巧是类似的。有些患者（及治疗师）很快很容易就能掌握，另外一些则需要较多的指导及练习来确认自动思维及形像。下面两部分讲述了识别自动思维的程序（见图6-1的总结）。
矫正自动思维的技术
基本问题：刚才您在想什么？ 识别自动思维： 1.当注意到患者在会谈中有情感变化或增强时提上面的问题。 2.让患者描述困境或她体验到情感变化的一段时间，并问上面的问题。 3.如果有必要，让患者用想像详细描述这一特定处境及时间段（犹如现在发生的一样）然后问上面的问题。 4.如果有必要有兴趣得话，让患者与您表演特定的角色互动，然后问上面的问题。 其他识别自动思维的问题： 1.您推测一下刚才在想什么？ 2.您认为会是在想＿＿＿＿或＿＿＿＿吗？（治疗师举两个似乎有理的可能性） 3.您是不是想像会发生什么事或想起已经发生的什么事？ 4.这一处境对您意味着什么？（或谈谈您自己吧） 5.您是不是在想＿＿＿＿？（治疗师举一个与顶期的回答相反的思维）
图6-1 识别自动思维的技术概要
第一个办法就是识别患者在会谈当中产生的自动思维，第二个办法就是通过回忆、想像、角色扮演或假设的方式引导患者对会谈之间所遇到的困境曾有过的自动思维。 识别会谈当中的自动思维 识别患者自动思维的最佳时机就是治疗师在会谈中注意到有情感变化的时候。 治疗师：“莎丽，我刚注意到了您眼神的变化，刚才您心里想了什么？” 对患者出现的语词性或非语词性的线索保持警觉至关重要，这样才能够引导出“热性认知”，也就是在会谈当中出现的与患者的情绪变化有联系的重要自动思维和相像。这些热性认知可以是有关患者自身的（“我真没用”），有关治疗师的（“他不理解我”）或有关讨论主题的（“让我做这么多太不公平了”）。识别热性认知之所以重要是因为它们在概念化当中非常关键。总的来讲，这些充满情感的思维是我们要解决的最重要的问题。此外，这些热性认知会削弱患者的动机或价值感、满足感。它们可能会妨碍患者对会谈的专注，最终可能妨碍治疗关系。不失时机地识别自动思维可为患者创造迅速检验并对自动思维做出反应的时机，从而使余下的会谈进展更顺利。 当患者有情感变化时，治疗师又怎么能发现呢？治疗师对患者的非语词性及语词性提示保持警觉，前者如面部表情变化、肌肉紧张、姿势变换或手势变化，后者包括语调、音高、语量、语速的改变。当注意到有变化时，治疗师猜想有情感的变化并立即问患者她心里刚才想的是什么以检出自动思维，如果患者讲不出自己的思维，治疗师可以通过让患者集中于自己的情绪及生理反应的办法慢慢唤起她的回忆。 治疗师：“莎丽，您现在心里在想什么？” 患者：“我说不准。” 治疗师：“您现在感受如何？” 患者：“我不知道，我猜是伤感吧。” 治疗师：“您哪里觉得伤感？” 患者：“在胸口，还有眼后。” 治疗师：“所以我问您‘学习怎么样时？’您觉得伤感。您还想到些什么？” 患者：“我想是关于我的经济学课程，我想到了补考。” 治疗师：“您想到什么或想像到些什么？” 患者：“是的，我想到了红笔批的C。” 稍微矜持了一会儿，莎丽开始报告她的想像。 如果集中于情绪不起作用得话，治疗师可以转换话题，这样不会让莎丽有受审问的感觉，也减少了莎丽因不能确认她的自动思维而觉得自己无能的可能性。 治疗师：“没什么大不了的。我们按日程继续进行怎么样？” 另一方面，追问热性认知可能是明智的。虽然让患者确认她的特定思维比推侧的要好，但当患者无法确认时，问一些问题还是有用的。治疗师可以叫莎丽作些猜测，或者治疗师就似乎有理的可能性进行提问。他可以专问相像的事或询问这一处境对她的意义，或者他也可以提一个与他所推测的自动思维相反的思维。 治疗师：“当我问您‘学习怎么祥？’而您感到伤感时您心里在想什么？” 患者：“我不知道，真的不知道，我只是觉得伤感。” 治疗师：“如果让您猜的话，您猜您是怎么想的呢？”（或您认为您想到学习、工作或治疗了吗？或您能在心中勾勒出一幅图画吗？或我问您学习的事，这对您意味着什么？或您有没有想过一切都很好？） 识别特定处境下的自动思维 这些同样的问题可用于帮助患者识别她在会谈之间出现的自动思维。依然是，患者对困境作描述时，治疗师先试着问标准的问题（您心里正在想什么？） 通常治疗师会要求患者更详细地描述发生过什么来帮助患者。 治疗师：“就是说，您坐在课堂上，突然觉得不安，您心里想的是什么呢？” 患者：“我不知道。” 治疗师：“发生了什么？” 患者：“教授在讲论文的要求，我旁边的同学悄悄问我论文什么时候要求交。” 治疗师：“就是说，教授在讲话时这个同学在和您说悄悄话？您就觉得不安？” 患者：“是的，我当时想：‘教授说什么了？我漏掉什么了没有？现在我不知道该怎么办了。’” 如果用言语描述处境不能充分地引导出自动思维，治疗师就可以让患者想像特定的处境，优如正在发生一样，他鼓励患者用现在时态尽可能详细地描述。 治疗师：“莎丽，您能否想像一下您现在回到了课堂上，教授正在讲话，您边上的同学在说悄悄话，您觉得心里不安……您尽可能详细地给我描述一下，就像现在正发生一样。班级有多大？您坐在哪儿？教授又在哪儿？她在说什么？您又在做什么？就这样说下去。” 患者：“我在上经济学课，教授站在前面，我想想，我是坐在靠后排四分之三的位置，我听得很吃力……” 治疗师：“就是说：‘我坐在后排四分之三处，我听得很吃力……’（指导患者描述，就像正在发生一样）。 患者：“他在讲论文可以选什么题目，比如对经济的宏观经济学观察或什么的，这时候，我左边的同学靠过来悄悄地问：‘论文什么时候交？’” 治疗师：“您现在心里在想什么？” 患者：“教授说了些什么？我漏掉什么没有？现在我不知道该怎么办了？” 治疗师帮助患者重新体验这一处境犹如正在发生一样，当他注意到患者要转用过去时态时就轻轻地纠正她回到现在时态，这样体验就更迅速。同样地，如果患者在人际处境之中还难以确认自动思维，治疗师可以用角色扮演的方式来重建这一处境。患者描述谁是怎么说的，然后患者扮演她自己，治疗师则扮演另一个人。 治疗师：“因此，当您和同学谈论论文布置时，您觉得心里一沉。” 患者：“是的。” 治疗师：“当您与她讲话时，您心里是怎么想的？” 患者：（停了一会几）“……我不知道，我只是心情沉重” 治疗师：“您能告诉我您对她说了些什么？她又对您说了些什么？” 患者：（描述交谈内容）。 治疗师：“我们来扮演一下角色怎么样？” 患者：“好的。” 治疗师：“在我们重建当时处境时，看看您能不能勾画出当时心里想的是什么？” 患者：（点头）。 治疗师：“好，您开始吧。先说什么？” 患者：“卡伦，我能问您个问题吗？” 治疗师：“当然可以，但能不能晚些时候给我打个电话？我还要赶着上下一节课呢。” 患者：“就一会儿，我只是没听全史密斯博士说的关于论文的事” 治疗师：“我现在确实很急，七点以后您给我打电话好吗？再见……很好，结束角色扮演。您意识到心里想的是什么了吗？” 患者：“是的，我在想：她忙得顾不上我，她不是真的要帮我，我不知道该怎么办了。” 治疗师：“您有这样的思维，就是：她忙得顾不上我，她不是真的要帮我，我不知道该怎么办了。” 患者：“是的。” 治疗师：“就这些思维让您觉得伤心？ 患者：“是的。” 如果患者仍旧不能讲述自己的思维，治疗师可以转一个别的话题或按图6-1中所列出的做些特别的提问。 识别另外的自动思维 即使在患者汇报了她最初的自动思维后，继续提问也是很重要的。更多的提问可使其他一些重要思维明朗化。 治疗师：“因此当您补考时，您在想：‘我本该考好一点的，我早该学习刻苦一点的。’您心里还想了什么？” 患者：“谁都能做的比我好。” 治疗师：“然后呢？” 患者：“我在想：我不该来这儿，我真没用。” 治疗师应该意识到患者除此以外可能还有其他自动思维，不是关于处境本身的，而是关于她对处境的反应的。她可能会用消极的方式理解自己的情绪、行为或生理反应。 治疗师：“因此您想：我让自己难堪了。您觉得焦虑了吗？后来又怎样了？” 患者：“我的心开始快速地跳动，我在想：我怎么了？” 治疗师：“然后您觉得……” 患者：“更焦虑了。” 治疗师：“然后呢？ 患者：“我想：我再也不会感觉好了。” 治疗师“然后您觉得……” 患者：“伤心，绝望。” 应注意患者开始时产生对特定处境（上课时讲话）的自动思维，然后对她的焦虑及身体反应产生的思维。许多时候，这些继发的情绪反应非常痛苦并明显地与已经令人不安的处境交织在一起。为使治疗更有效，弄清患者在哪一刻（事件之前、之中或之后)最为痛苦，以及那一刻她的自动思维很重要。患者可能在处境发生之前（她要是对我嚷嚷怎么办？）、之中（她觉得我很蠢）和/或晚些时刻对已发生的事作出反应（我什么也做不好，我根本就不该问）时就已经有痛苦的自动思维了。 确认困境 患者除了不能识别与一给定情绪有关的自动思维外，有时候甚至连最困扰她的处境或问题（哪一部分最困扰她）都难以确认。这时候治疗师可以通过举出一些让人不安的问题来帮助患者准确定位最成问题的处境，让患者设想排除一个问题，然后看感受减轻了多少。一旦特定的处境被确认，自动思维就更容易发现了。 治疗师：（总结性地）“因此，过去几天您一直都感到不安，您也不知道为什么，而且您还难以确认自己的思维……大多数时间您只是觉得不安，对不对？” 患者：“是的，我只是弄不明白我为什么一直这样不安。” 治疗师：“您一直都想些什么事呢？” 患者：“呃……学习的事是一个，我和室友也处得不好，还有我想见母亲但又不可能。还有，我不知道，我什么事都想。” 治疗师：“所以，有学习的问题，有室友的问题、有与母亲的问题，还有吗？” 患者：“有的，我觉得不太舒服，我怕论文还没有交之前就会得一场大病。” 治疗师：“这些处境中哪一件最困扰您，是学习、室友、母亲还是疾病？” 患者：“噢，我不知道，我都担心。” 治疗师：“我们把这四件事都先记一下。现在假设我们能完全排除疾病的问题，说您现在感觉身体非常棒，您现在焦虑的程度怎么样？ 患者：“还是老样子。” 治疗师：“好，再假设说，您治疗后马上就可以见到母亲，她一切都好，现在您感觉如何？” 患者：“稍微好一点儿，没那么焦虑了。” 治疗师：“很好，现在说学习的问题，那指的是什么？” 患者：“我下周要交一篇论文。” 治疗师：“好，我们就假设说您提早交了论文，您觉得完成得还不错，现在感觉怎么样？” 患者：“如果那样的话，我会大松一口气的。” 治疗师：“听起来似乎论文最困扰人？” 患者：“是的，我想是这样。” 治疗师：“现在再确定一下。如果您还得作论丈，但室友的问题已经不存在了，您会感觉如何？” 患者：“不太好，我想论文是最困扰我的。” 治疗师：“过一会儿我们要集中讨论学习问题，但首先我想回顾一下：我们是怎样把这个问题给找出来的？这样，以后您就可以自己找了。” 患者：“呃，您让我把所有烦人的事列一个单子，然后假设它们一一解决了。” 治疗师：“然后您就可以发现，解决哪一件事情能使您最大地放松。” 患者：“是的。” （然后治疗师与患者集中讨论学习的问题，对自动思维加以确认和反应、再解决问题） 按同样的方式可以帮助患者弄清楚：一个看上去让人手足无措的事情，究竟是它的哪一部分最让人烦恼。 治疗师：“因此，您为室友的事感到非常不安，是哪些最困扰您呢？” 患者：“噢，我不知道，所有的事都是吧。” 治疗师：“您能举出些例子吗？” 患者：“呃，她吃了我的东西也不再买些，尽管这不是蓄意的，但还是让我心烦。还有，她谈了个男朋友，每当她提起她男朋友时，就会使我想到我还没有男朋友。她还不讲整洁，到处乱扔东西，……还有她不大替别人着想，她忘记给我留电话，诸如此类，很多很多。” 治疗师：“还有吗？” 患者：“主要就这些。” 治疗师：“很好，就按以前所做的那样，我再给您念一遍，您就可以从中找出哪一件事最让您烦恼。如果找不出，我们就假设一件一件地排除，看看哪一件事让您的感受变化最大，好吗？” 区别自动思维和解释 当治疗师询问患者的自动思维时，他寻求的是患者心中实际所想的语言或想像。在他们学会确认这些思维之前，很多患者汇报的是他们的解释。这些解释可能反映了实际的思维，也可能没有。在下面一段对话中，治疗师指导患者如何汇报她的思维。 治疗师：“当您在咖啡馆看见那女人时，您心里想的是什么？” 患者：“我不敢相信自己的感受。” 治疗师：“您实际上在想什么？” 患者：“我不明白您的意思。” 在这段交谈中，患者汇报的是对她感受和想法的一种解释。 下面治疗师再次尝试聚焦她的情绪。 治疗师：“当您看见她时，您情绪怎样？” 患者：“我不敢相信自己的感受。” 治疗师：“是吗？您不敢相信什么感受？” 患者：“我说不清楚。” 治疗师：“当您看见她时，您觉得高兴？兴奋？”（举出与预期答案相反的情绪来慢慢唤起她的回忆） 患者：“不是，根本不是。” 治疗师：“您还记得走进咖啡馆并看见她时的情景吗？ 患者：“记得。” 治疗师：“您感受如何？” 治疗师：“伤心，我想是的。” 患者：“当您看见她时，您心里想的是什么？” 治疗师：“我真的感到伤心，胃里空荡荡的。”（汇报的是情绪及生理反应，而不是自动思维） 治疗师：“您现在心里想的是什么？” 患者：“她的确很机灵，我根本比不上她。” 治疗师：“（粗略记下这些思维）“很好，还有什么吗？” 患者：“没有了，我只是走上前去开始与朋友交谈。” 区分有用和相对无用的自动思维 在患者学会确认最令她苦恼的特定自动思维之前，她可能会汇报许多思维。有些思维只是描述性的、无害的或与问题无关的。与问题有关的自动思维常伴随着明显的痛苦。如前部分所述，治疗师可以设法弄清楚焦虑于哪一个或哪一些思维会最有用。 治疗师：“因此您放下电话时感到非常伤心，那一刻您心里想的是什么？” 患者：“唉！我高中的同学混得还真不错。她找到了工作，与许多老朋友住在一起，可以用家里的车，又不会被圈在家里。有时我想我应该向她看齐，她混得那么好而我却是如此的失意。” 治疗师：“‘我是如此的失意’，这就是您放下电话时心里所想的，是吗？” 患者：（点头）。 治疗师：“那时您心里还想了什么？” 患者：“没有，就是觉得很失意，永远也做不到像她那样。” 确认会谈中的潜在思维 患者必须学会确认他们心中所想的实际语词，这样才能有效地加以评价。下面是一些潜在思想对实际语词的例子。
治疗师慢慢地引导患者确认她心中所想的实际语词。 治疗师：“因此当您在班上满脸通红的时候，您心里想的是什么？” 患者：“我想我在怀疑他会不会觉得我很奇怪？” 治疗师：“您还记得当时所想的确切语词吗？” 患者：（迷态不解）“我不明白您的意思？” 治疗师：“您是在想：‘我想我在怀疑他会不会觉得我很奇怪？’还是在想：‘他觉得我奇怪吗？’” 患者：“哦，我明白了，是第二个，或者确切地说我想的是：‘他可能觉得我很奇怪。’” 改变电报式或疑问式的思维形式 患者通常会汇报一些拼读不完全的思维。由于这种电报式的思维难以评价，因此治疗师要指导患者将思维更完整地表达出来。 治疗师：“当宣布论文题目时您心里想的是什么？” 患者：“啊哦，我只是想到‘啊哦。’” 治疗师：“您能否把思维讲出来，‘啊哦’的意思是……” 患者：“我没法按时交论文，我要做的事太多了。” 如果患者无法拼读出她的思维，治疗师可以试着举出一个相反的思维：“啊哦”是不是指“太棒了！”的意思？ 自动思维有时会用疑问的方式表达出来，使评价变得困难，因此治疗师在帮助患者评价自动思维之前应先指导她用陈述方式把思维表达出来。 治疗师：“那么您是觉得焦虑？当时您心里想的是什么？” 患者：“我在想：‘我能通过考试吗？’” 治疗师：“很好，在我们对这一思维进行评价之前，看看能否用陈述方式把它再讲一遍，这样更便于评价。您想可能通得过考试还是通不过考试呢？” 患者“通不过。” 治疗师：“很好，这样我们可以把您的思维重新表述一下：‘我可能通不过考试。’” 下面是另一个例子： 治疗师：“因此您想到：‘（如果我变得越来越紧张）我会怎么样？您害怕会怎么样呢？” 患者：“我不知道……我想会失去控制吧。” 治疗师：“很好，我们就看一看这一思维：‘我会失去控制。’” 在上面的例子中，治疗师引导患者准确地揭示出她害怕的是什么。在下一个例子中，患者一开始就无法确认隐藏在她自动思维背后的恐惧。因此，治疗师试着用不同的问题来确认思维。 治疗师：“因此您想：‘下面会怎么样？’您认为下面会发生什么事呢？” 患者：“我不知道。” 治疗师：“您是否害怕会发生什么特别的事？” 患者：“我不敢肯定。’ 治疗师：“在这种情况下可能发生的最坏事情是什么？” 患者：“呃……我被学校开除。” 治疗师：“您觉得当时是害怕发生这件事吗？” 下面框中有其他一些例子，说明如何对疑问式的思维进行重新表述以使评价更容易些。
教会患者识别自动思维 如第四章所述，治疗师甚至在头一次会谈时就可以教患者确认自动思维的技巧。在此，治疗师用患者自己的例子来说明认知模式。 治疗师：“莎丽，当您注意到自己心境变化或变糟时，您能否停一下，问问自己：‘我现在心里在想什么？’” 患者：“好的。” 治疗师：“也许您可以用一张纸把这些想法草草地记录一下。” 患者：“好的。” 如果基本问题（您现在心里在想什么？）收效不足的话，在下一次会谈中，治疗师可以启发性地教患者一些其他技术。 治疗师：“有时候您会讲不出来自己心里正在想什么，因此，无论当时还是事后您都可以试试我们在这次会谈中所做的，在自己想像中尽可能生动地把当时的情景回放一遍，犹如再次发生一样。将您的注意力集中于自己的感受，然后自问：‘我心里在想什么？’您觉得能做到吗？或者要不要再练习一遍？” 患者：“我试试吧。” 同样地，如果基本问题提问及想像技术均收效甚微的话，治疗师可以启发式地教患者假设她的思维，这个办法是次要的选择，因为患者汇报的更可能是后来的解释而不是当时的实际思维。 治疗师：“如果您还是难以弄清楚自己心里在想什么，这里有些其他问题（见图6-1）您可以自问一下。” 患者：“好的。” 治疗师：“第一个问题：如果一定要说的话，我猜我在想什么呢？或我是不是想到了……或……？或我想像到什么或记起什么了吗？或，这一处境最终对我意味着什么？或您可以设法说出可能的相反的思维来帮助您慢慢地回忆吗？” 患者：“好的。” 治疗师：“如果您确认自动思维有困难，而且再次想像处境也没有用，那么这周您就试试问这样些问题怎么样？” 患者：“非常好。” 总而言之，有心理障碍的人他们的思维一定出现了错误，认知治疗师就是要教会患者确认错误的思维，然后加以评价并矫正。治疗过程从确认特定处境下的特定自动思维入手。确认自动思维的技术在有些患者看来非常容易而且自然，而对另一些患者来说就要难得多。治疗师必须认真倾听患者以确定她所说的是实际的思维，并且当患者不能识别自动思维时改变提问方式。下一章要在诸多事物之中区分自动思维与情绪。
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