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认知疗法：基础与应用（1-3）（选）
（美）贝克 著 翟书涛等 译
目 录
第一章 绪 论（选） 第二章 认知的概念化（选） 第三章 第一次会谈的结构（选） 第四章 第二次会谈及其他会谈：结构和格式（选） 第五章 制定会谈的问题（选） 第六章 识别自动思维（选） 第七章 确认情绪（选） 第八章 评价自动思维（选） 第九章 对自动思维的反应（略） 第十章 识别并矫正中间信念（略） 第十一章 核心信念（略） 第十二章 其他认知和行为技术（略） 第十三章 意 象（略） 第十四章 家庭作业（略） 第十五章 治疗结束和复发预防（略） 第十六章 治疗计划（略） 第十七章 治疗中的问题（略） 第十八章 认知治疗师的进步（略）
第一章 绪 论（选）
20世纪60年代初期，A.T.贝克在宾夕法尼亚大学创立了认知治疗法作为一种定式的、短期的、针对抑郁症提供的针对现在心理治疗方法，这种方法直接解决目前的问题并修正功能障碍的想法和行为。从那时起，贝克和其他人已经成功地将这种疗法适用于完全不同的精神病性障碍和人群。这些变化已经改变了这种疗法的关注焦点和技术以及治疗时间的长度，但是，其理论上的假设本身仍保持不变。概括而言，这种认知模式提出歪曲的或功能障碍的想法（它影响患者的情绪和行为）是各种心理紊乱中常见的现象。现实的评价和矫正这种想法能产生情绪和行为上的改善。持久的改善来自修正患者基本的功能障碍的信念。 其他主要的理论家已经建立了不同形式的认知-行为疗法，值得注意的有A.埃丽斯的理性情感疗法、D.梅钦鲍姆的认知行为矫正法和A.拉扎鲁斯的多模式疗法。其他许多人也做出了重要的贡献，包括麦克尔·马霍尼、维托里奥·桂达诺和乔瓦尼·利奥蒂斯。认知治疗的不同分支是如何起源和发展的，我们通过对该领域进行历史性的回顾，为我们提供了丰富的说明。 A.T.贝克创立并精炼的认知疗法正是强调这方面的内容。它是唯一的具有人格和心理病理学的统一理论的心理治疗体系，这种理论已被牢固的经验所证实。它是一种可被操作的疗法，该疗法具有广泛的应用，也得到经验资料的支持，该疗法正是从这种理论中产生而来。 自从1977年有关认知治疗的预后研究首次发表以来，认知治疗已经得到大量的证实。对照研究显示出认知治疗对治疗下列疾病的有效性：重性抑郁症、广泛焦虑障碍、惊恐障碍、社交恐怖、物质滥用、进食障碍和配偶问题以及住院抑郁患者。 对于其他许多障碍，认识治疗作为唯一的治疗或一种附加治疗正被世界各地广泛应用。这里有几个例子，如：强迫症，创伤后应激障碍、人格障碍、复发的抑郁症、慢性疼痛、疑病症和精神分裂症。认知治疗对公众而不是对精神病患者的研究也正在进行：监狱犯人、学龄儿童、综合医院中各种疾病患者以及其他许多人。 坡森斯·伯恩斯和坡罗夫己经发现，认知治疗对具有不同教育水平、收入和经历的患者均有效。从学龄前期到老年期，它适应于各个年龄阶段的患者。虽然本书关注的焦点均在个体治疗上，但是，认知治疗也已经针对集体治疗、配偶问题和家庭治疗进行了修正。 有了如此之多的适应症，认知治疗如何保持其可辨认性呢？在所有源于贝克模式的认知治疗中，治疗是基于某一特定障碍的认知系统阐述和把它应用到个别患者的概念化或理解中，治疗师寻找各种方式以产生认知改变——患者思想和信念系统的改变——以便导致情感和行为的持久改变。 为阐述认知治疗的许多概念和过程，本书通篇引用一个例子。“莎丽”是一位18岁的独身女性，白种人，她几乎在各个方面都是位理想的患者，而且她的治疗过程清晰地显示了认知治疗的各种原理。她在大学第二学期寻求治疗，因为她在此前四个月一直感到非常抑郁和中度焦虑，而且她在日常活动中遇到了困难。的确，根据精神障碍诊断和统计手册第四版（DSM-IV，美国精神病学会，1994），她符合中等严重度的抑郁发作。莎丽的全面情况将在下一章和附录A中描述。 下面的副本，节选自莎丽的第四次治疗期，它为典型的认知治疗干预提供了情趣。详细说明对患者有重要意义的问题，识别并评估相关的功能障碍的想法，制定一个合理的计划，并且评估干预措施的有效性。 治疗师：咦，莎丽，你说过你想谈谈找个零工做的问题，是吗？ 患者：是的，我需要钱……但，我不知道。 治疗师：（注意到患者看起来有较多的然虑）你现在脑子里正在想着什么？ 患者：我不能够应付一份工作 治疗师：这使你感觉如何？ 患者：可悲，真正的失落。 治疗师：所以你才有“我不能应付一份工作”的想法，而且这种想法让你感到悲哀，你不能够工作，有什么证据呢？ 患者：我遇到一些麻烦，考试刚及格。 治疗师：噢，还有吗？ 患者：我不知道……我还很累，疲劳使我甚至很难亲自出去并找一份工作，更不用说每天去上班。 治疗师：我们马上来看一下这个问题。也许在这一点上，对你来说出去并且调查几份工作的情况，实际上比你去工作更困难，正如你已经遇到的一样。总之，假设任何一条你不能应付一份工作的证据，你能想出来吗？ 患者：……不，我想不出来。 治疗师：相反的证据呢？你也许能够应付一份工作的证据呢？ 患者：去年我打了一份工，而且那时我在学习和各种活动中都是出类拔萃的，可是，今年却……我真的不知道。 治疗师：还有什么你能够应付一份工作的证据呢？ 患者：我不知道……有可能我能做一些无需花太多时间的事，而且不能太难。 治疗师：可能是什么工作呢？ 患者：也许是销售工作吧，去年我曾做过。 治疗师：对在哪儿工作有什么想法呢？ 患者：实际上，可能是大学书店，我曾注意到他们正要招几个新员工。 治疗师：是嘛，那么，如果你在书店真得到一份工作，可能发生的最坏的情况是什么呢？ 患者：我猜想我不能做它。 治疗师：你经历过那种情境吗？ 患者：是的，我肯定，我想我该马上停止工作。 治疗师：那么可能发生的最好的情况是什么呢？ 患者：啊……我可能做得很容易。 治疗师：那么，最现实的结果是什么呢？ 患者：可能不太容易，特别是开始的时候，但我可能能够应付它。 治疗师“我不能应付一份工作”，相信这种最初的想法，有什么影响呢？ 患者：这让我感到悲伤……甚至使我不去尝试。 治疗师：改变你的想法，让你认识到你可能能够在书店工作，这会有什么影响呢？ 患者：我感觉好多了，我大概会申请这份工作。 治疗师：所以，你就这一点想做些什么？ 患者：去书店，我尽可能今天下午就去。 治疗师：你有多少可能去那儿？ 患者：噢，我猜我会去的，我要去。 治疗师：那么，现在你感觉怎样？ 患者：好一些，也许有些紧张，但我猜会多一些希望。 这里，莎丽能够容易地识别和评价自己功能障碍的想法，“我不能应付工作”具有标准问题（见第八章）。许多患者面临相似的问题，他们需要相当多的治疗性的努力，才会愿意将行为习惯坚持到底。虽然治疗必须针对每个个体，因人而宜，然而，有些认知治疗的基本原理是适合于每个患者的。 原理一：认知治疗是以认知期间患者曾经发展的系统形式和问题为基础的。莎丽的治疗师在三个回合中探索把她的困难概念化。起初，他识别目前使莎丽持续感到悲伤的想法（我是失败者，我不能做任何事，我将来不会幸福），他还识别莎丽有问题的行为（隔离她自己、过多地睡眠、回避寻求帮助），记下这些问题行为，这些行为产生了莎丽功能障碍的想法，而且依次强化了她的这种想法。接着，治疗师识别在首次发作抑郁症时使莎丽的感觉急剧低落的原因（如：首次离家，认为自己学识不够因而拼命学习）。第三，治疗师假设关键的发展事件和莎丽解释这些事件的持久的模型，这些均使她易患抑郁症（如：莎丽有一种终身的趋势，就是将个人的力量和成功归因为幸运，而不是观察自己的有关弱点做为真实自我的写照）。 在最初的会谈中，莎丽的治疗师根据她提供的资料制定治疗方案，而且，在整个治疗过程中，随着获得的资料越来越多，他不断精炼这种概念形成的过程。在治疗策略上，他与莎丽分享概念形成的过程，使她确信这是真实的。而且，在整个治疗期间，治疗师通过认知模式帮助莎丽观察她的经历。例如：她学会识别与自己烦恼情绪有关的想法，学会评价和制定更多的适合自己想法的措施。做了这样的改进，她自我感觉很好，而且经常使她的行为具有更多的功能。 原理二：认知治疗要求正确的治疗性联盟。莎丽和其他许多患单纯抑郁症和焦虑症的患者一样，她与她的治疗师在相互信任与合作方面有一些困难，而她的治疗师在会谈时展示了所有基本的必需具备的素质：热情、全神贯注、关心、真正的尊重和能力。他通过对莎丽全神贯注、仔细地一字不漏地倾听，准确地概括莎丽的想法和感受，真实而现实的乐观和愉快表明他对莎丽的尊重。在每次治疗期结束时，他同样要求莎丽给予反馈信息，以确保莎丽体会到被人理解且对治疗持积极态度。 其他患者，尤其是那些具有人格障碍的患者，需要把更多的重点放在治疗师与患者的治疗关系上以创造一种良好的工作联盟。如果莎丽有这样的要求，她的治疗师会花更多的时间通过各种不同的方式建立他们的治疗联盟，包括让莎丽定期识别和评价她对治疗师的看法。 原理三：认知治疗的重点在于合作和积极参与。莎丽的治疗师鼓励她观察治疗作为合作，他们一起决定这些事情。如：每次治疗做些什么，他们多久应该会面，以及两次治疗间隔期间莎丽应该为治疗家做什么家庭作业。开始时，她的治疗师较为积极地为各治疗期提出指导，并积极地概括治疗时他们所讨论的内容。随着莎丽抑郁减轻并更多地参与到治疗中，她的治疗师鼓励她成为治疗期内更为积极的参与者，让她决定要谈哪个话题，识别其想法的曲解之处、概括要点、做出家庭作业安排表。 原理四：认知治疗是确定目标、关注问题。莎丽的治疗师在他们的首次治疗期要求她列举自己的问题并确定特殊的目标。例如，一个最初的问题涉及孤独感。在治疗师指导下，她用行为术语阐述了一个目标：着手发展新的友谊并与目前的朋友保持更亲密的关系。治疗师帮助她评价妨碍其实现目标的想法并做出反应，如：“我没有任何东西能提供给任何人，他们可能不想和我在一起。”首先，他在办公室通过检查证据来帮助她评价这些想法的效度。然后，莎丽愿意通过几个实验更直接地检验这些想法，她开始与一位熟人和一位朋友进行这些实验计划。一旦她认识并改正曲解的想法，就能够直接从解决问题中获益，以便改善其人际关系。 因此，治疗师特别注意那些阻碍患者解决问题和达到其目标的障碍。许多患者在其障碍首次发作前具有良好的功能，他们可能不需要直接训练如何解决问题。相反，他们得益于对功能障碍的想法的评价，这些功能障碍的想法妨碍了他们使用自己先前获得的技能。其他患者对解决问题认识不足，他们确实需要直接指导以便学会这些技巧。因此，治疗师需要针对个别患者的特殊困难形成概念并估计适当的干预水平。 原理五：认知治疗首要的重点是现在。绝大多数患者的治疗涉及的强烈的焦点在于目前的问题和困扰患者的某些特殊情境。解决和/或更真实地评价目前正在困扰患者的处境，通常能使症状减轻。因而，认知治疗师常倾向于从检查目前的问题开始治疗，不管诊断如何。下列三种情况可将注意力转移到过去：当患者表达一种强烈的偏爱要求这样做；当直接针对目前问题的治疗工作产生很少一点或没有产生认知的、行为的和情绪的改变的时候；或当治疗师判定对理解一些问题具有重要意义时，如重要的丧失功能的想法是何时、怎样产生的，这些想法如何影响患者的今天。例如，莎丽的治疗师在治疗中途和她讨论童年的事件，以便帮助她识别她儿时学到的一系列信念，“如果我成绩好，这意味着我是个好人”和“如果我成绩不好，这意味着我是失败者”。治疗师帮她评估这些信念在过去和现在的效度。这样做部分地使莎丽发展了更有功能和更加合理的信念。如果莎丽有人格障碍，治疗师会相应地花更多时间讨论她的发育史和童年信念的起源以及应对的行为。 原理六：认知治疗是有教育意义的，目的在于教会患者成为其自己的治疗师，而且强调防止复发。在首次治疗时，莎丽的治疗师教导她关于她的障碍的本质和过程，认知治疗的过程以及认知模式（如，莎丽的想法如何影响她的情感和行为），他不仅帮助她设定目标、识别和评价自己的想法、信念和制订行为改变的计划、而且教会她如何去做。每次治疗时，他鼓励莎丽写下她已经学到的重要想法，这样，在随后的数周和他们共同治疗结束之后，她能从自己崭新的理解中受益。 原理七：认知治疗是有时间限制的，绝大多数患抑郁症和焦虑症的坦率的患者需要治疗4～14次。莎丽的治疗师像对他所有的患者一样，对她有同样的目标：促使症状减轻，加速障碍缓解，帮助她解决最有压力的问题并教会她方法以便她更可能避免复发。莎丽开始每周接受治疗（她的抑郁状态严重或她有自杀行为时，他们可以安排更频繁的治疗次数）。两个月后，他们共同决定实验每两周治疗一次，然后实验每月一次，甚至治疗结束之后，他们计划一年每3个月定期进行支持者会谈。 然而，不是所有患者在这短短数月中均能取得足够的进步，一些患者需要l至2年的治疗（或更长）才能修正非常僵硬的功能不良的信念和使他们慢性困扰的行为模式。 原理八：认知治疗期具有结构性。不论诊断什么或治疗的阶段，认知治疗师倾向于在每次治疗期坚持固定的结构。莎丽的治疗师检查她的情绪，要求她简要回顾本周情况，共同制定此次治疗的议程，引导出对前次治疗的反馈，复习家庭作业，讨论议程中的每个问题，布置新的家庭作业，频繁地概述，以及每期洽疗结束时寻找反馈。这种结构在整个治疗过程中保持不变。随着莎丽的抑郁状态不断减轻，她的治疗师鼓励她带头撰写议程，制定家庭作业安排，评价自己的想法并对其做出反应。按照固定的格式使莎丽和治疗师更能理解治疗过程，而且增加了治疗结束后莎丽能够进行自我治疗的可能性。这种格式也将注意的焦点集中到那些对莎丽是最重要的问题上，而且可以最大限度地利用治疗时间。 原理九：认知治疗教会患者识别、评价自己的功能不良的想法和信念，并对此做出反应。本章前面提供的副本描述了莎丽的治疗师如何帮助她关注其特殊的问题（找零活），识别她的功能不良的想法（通过询问她头脑中所经历的内容），评价这种想法的效度（通过检查似乎支持其准确性的证据和似乎与之矛盾的证据），制订行动计划。他通过温和的苏格拉底式对话做到这些，这种对话有助于助长莎丽认为他对合作的经验主义真有兴趣的感觉，即，这种对话帮助她决定其想法的准确性和使用性，而不是仔细回顾资料（即不是盘问她或劝说她接受他的观点）。在其他治疗期内，他应用指南的发现—种他连续就莎丽想法的意思不断对话以便发现她树立的对自我、对她的世界和对其他人的基本信念的过程，虽然他也指导她在评价其信念的功能性和效度方面进行对话。 原理十：认知治疗用不同的技巧来改变思维、情绪和行为。尽管认知技巧如苏格拉底式对话和指导下的发现是认知治疗的中心，但是，从其他定向来的技巧（尤其是行为治疗和格式塔治疗）也被应用于认知构架中。治疗师选择不同的技巧是基于他对患者的系统阐述和在特殊治疗时的目的。 这些基本原理适用于所有的患者。然而，个别患者情况不同治疗也有区别。她的困难的实质、她的目标、她的形成牢固治疗联盟的能力、她的改变的动机、她先前的治疗经过和她对治疗的偏爱。治疗的重点应根据患者的特殊的障碍。例如，认知治疗对广泛焦虑应侧重于特定情境中，危险的再评估以及个人处理危险的手段。惊恐障碍的治疗涉及测定患者对躯体和精神感觉的灾难性曲解（通常是感觉生命或心智健全的错误预）。厌食症要求修正患者关于个人价值和控制的信念。物质滥用的治疗焦点在于关于自我的消极信念和关于物质使用便利和允许给予的信念，在第十六章有这些和其他障碍的描述。 培养认知治疗师 对于未受训练的观察者而言，认知治疗有时显得容易使人误解的简单。一个人的想法影响其情感和行为，这种认知模式是非常直接的。然而，有经验的认知治疗师能立即完成许多任务：对该病例形成一定概念，建立亲密的关系，使患者社会化并教育患者，识别问题，收集资料，检验假设并概括它们。相反，初作认知治疗师者常需要更多的深思熟虑和构建结构。某一时间只能集中于某一要素。虽然最终目标是交织了各种要素而且尽可能有效地、有效率地引导治疗，初学者必须首先掌握这种认知技巧，这种技巧以直接的方式进行最好。 培养专业人员做为认知治疗师可以通过三个阶段来观察（这些描述以治疗师精通向患者展示其同情、关心和能力为先决条件）。第一阶段，治疗师学会构建治疗期的结构并学会应用基本的技巧。同样重要的是，他们要学会用认知术语对病例进行概念化的基本技巧，这要以治疗期间引入评价的量和获得的资料为基础。 第二阶段，治疗师开始把他们的概念化和他们的技巧知识结合起来。他们增强自身理解治疗流量的能力，而且，他们能更容易地识别重要的治疗目的。治疗师在概念化患者、本次治疗期内精炼他们的概念化和使用概念化决定干预措施等方面的技巧日臻成熟。他们扩大技巧的所有组成部分而且在选择、时间安排和落实合适的技巧方面更加精通。 治疗师在第三阶段更加自觉地将新的信息资料结合到概念化的过程中。他们精炼自身做出假设的能力，以便证实或否定他们对患者的观察。他们适当地变换认知治疗的基本技巧和结构，尤其对于像人格障碍这样的难治性病例。 如何使用这本书 本书的目的是为经验和技巧在不同发展层次的个体设计的，他们在认知概念化和治疗的基本组成结构上尚不精通。掌握认知治疗的基本要素以便理解怎样以及何时对个别患者采用变化的标准治疗，这一点是非常关键的。 如果你开始应用本书向你描述的这些技巧、做为心理治疗师，你的水平将会大大提高。首先，当你阅读本书时，你开始对自己的想法和信念进行概念化。下一章中，你将学到更多的认知模式：在指定的时间内你情感上的感觉（即你怎样做出躯体上的和行为上的反应）是通过下面两种情况受到影响的，一是你对某种境况感觉如何，另一个特别是你头脑中所经历的。现在，开始留意你自己在情感方面的转变。当你注意到自己的情绪在负性指导下已有变化或变得更剧烈的时候，或者，当你注意到与负性情感相关的躯体感觉的时候，扪心自问：你正在经历什么样的情感以及认知治疗的最重要的问题。 我的头脑中正在经历什么？ 在这一点上，你教会自己识别你自己的想法，尤其是你的“自动思维”，这一点将在下一章中进一步阐明。用你自己作为主体，教会你自己认知治疗的基本技巧将会提高你把同样的技巧传授给你的患者的能力。 当你阅读此书并尝试将这些技巧用于你的患者的时候，识别你的自动思维将会特别有意义。例如，如果你发现自己感觉有些烦恼，扪心自问：“我脑子里正在经历着什么？”你可能发现自己的自动思维，如，“这太难了”、“我不可能掌握这个”、“这对我感到不舒服”、 “如果我试了，它没有效果又该如何呢？”。 初期定向在认知方面的有经验的治疗师可能会意识到不同的自动思维：“这不会有效”、 “患者不会喜欢它”、“它太肤浅，结构复杂，不入神，简单”。 已经发现了自己的自动思维，你可以记录下他们并重新关注你正阅读的内容或翻到第八和第九章，这两章阐述了如何评价自动思维，并对其做出反应。把注意力转向你自己的想法不仅能够提高你自己的认知治疗的技巧，而且，你还能利用这个机会修正功能障碍的想法，并且能影响你的情绪和行为，使你更易于接受学习新的思想。 对患者使用的普通类似法同样适用于初学的认知治疗师，学习认知治疗的技巧类似于学习任何其他的技巧。你还记得学习驾驶或打字或使用计算机吗？开始，你曾感到有点可怕吗？你曾不得不非常关注一些细节和动作吗？现在对你而言，这些能轻松地、无意识地产生。你曾感到沮丧吗？随着你不断进步，这个过程是否产生更多的感觉和愈来愈多的舒适？你最终是否达到掌握它的程度？你是否能很容易地、自信地执行这项任务？绝大多数人都有这样一种学习技巧的经历，现在他们精于此道。 对于初任认知治疗师者，学习的过程是相同的。当你学习为患者做治疗时，保持较小的目标，且这目标较好定义并且是现实的，小目标达到了将带给你自信。你开始阅读本书前或首次开始学习认知治疗的时候，把你的进步与你的能力水平进行比较。在负性想法里，你把自己和有经验的认知治疗师进行了不公正的比较，或者把自己现有的技巧水平与最终的目的对立起来，因此你逐渐破坏了你自己的自信，你认识到了对负性想法做出反应的机会。 最后，本书各章是按照出现的先后顺序设计的。读者可能渴望跳过介绍的章节以便直接跳到技巧部分。然而，作者强调，你应仔细注意下一章谈到的概念化。因为，全面理解患者的认知组成是必要的，这会便于选择有效的治疗技巧。第三、四、五章列出了治疗期的结构。第六章到第十一章阐述了认知治疗的基本结构组成：对自动思维和信念的识别以及适应性反应。另外的认知的和行为的技巧将在第十二章中提到。意象将在第十三章中讨论。第十四章阐述了家庭作业。第十五章列出了治疗结束和复发预防的问题。上述这些章节为第十六章和第十七章奠定了基础：治疗中的治疗计划和诊断问题。最后，第十八章为认知治疗师不断进步提供指南。
第二章 认知的概念化（选）
认知的概念化为治疗师理解患者提供了基本构架。在开始阐述一个病例的过程时，治疗师应首先自问以下问题： •患者的诊断是什么？ •她现在的问题是什么？这些问题是如何发生并如何维持存在的？ •什么功能障碍性思维和信念与这些问题相关联？什么样的反应（情感、生理和行为)和她的思维相关？ 然后，治疗师假设这些问题是怎样促使患者发生了特殊的心理障碍： •什么样的早期学习和经历（或许遗传的易感性）导致她现在的问题？ •她的根本信念（包括态度，期望和规则）和思维是什么？ •她是怎样应付她的功能障碍性信念的？她应用什么积极和消极的认知、情感和行为的机理来应付她的功能障碍性信念？她怎样看待自己、他人、她的个人世界和她的未来？ •什么样的压力导致她的心理问题或妨碍了她解决这些问题的能力？ 治疗师从第一次与患者接触时即开始构筑一个认知概念，并不断修正他的概念，直到最后会谈结束。这种系统的、渐进的阐述有助于他计划高效率的有效治疗。本章将描述认知模式和认知治疗的理论基础。然后将讨论思维和信念的关系，莎丽的个案举例将贯穿使用于全书。 认知模式 认知治疗是以认知模式为基础的。该模式假设，人的情感和行为受他们对事件的知觉的影响。这种影响不是取决于他个人的感觉而是取决于人们自身构筑的情境。例如，设想一个情境：几个人一起阅读认知治疗基本知识介绍。当他们阅读时，根据他们产生的想法不同，对此情境有相当不同的情感反应。 读者A想：“嘿，这真有意义。这本书最终将教会我做一名合格的治疗师！”他感到有些兴奋。 相反，读者B认为：“这资料太简单了。它对我没有任何帮助。”并因此感到失望。 读者C的想法则是：“这本书不像我所期望的。简直是浪费钱。”他感到厌恶。 然而，读者D想：“我确实应该认真读读。我似乎不明白它讲些什么？是不是我不能掌握它？”为此，他感到焦虑。 读者E却有不同的想法：“这太难了。对它我没有任何反应。我永远不可能精通它。我也永远不可能用它指导自己做一名治疗师。”他感到忧伤。 因此，人的感觉是和他们怎样解释和理解这个情境有关。情境本身不能直接决定他们的感觉；他们的情感反应是受他们对事件的知觉所调节。认知治疗师对思维水平尤其感兴趣，这里，思维水平是指同时起作用，更明显的表面思维水平。 例如，当你阅读这本书时，你可能注意到了你的一些思维水平。你的部分注意力集中在书的内容，因为你正试图理解和融会贯通一些真实的信息。然而，另一方面，你可能正产生一些快速的估价思维。这些思维叫自动思维，它们不是深思熟虑或理性的结果。更确切地说，这些思维似乎是自动涌现的；它们通常产生的相当迅速而简单。你可能勉强意识到这些思维；但你可能更多意识到的是相继而来的情感反应。结果是，你很可能不加批判地接受了你认为正确的自动思维。然而，你可以通过注意你的情感转移学习确认你的自动思维。当你注意到你正感到烦躁不安时，应自问：我心里刚才正在想什么？（或刚才我的脑海里浮现出了什么？） 当你确定了你的自动思维，你可能已经能在一定范围内评估你的思维的正确性。如果你发现你的解释是错误的，并纠正了它，你可能发现你的心境随之得以好转。用认知术语解释，当功能障碍性思维隶属于理性反应时，一个人的情感逐渐改变。第八章对如何评估自动思维提供了特殊的指导。 但是，自动思维产生于哪里？在构筑一个情境时，是什么造成各个体间不同的情感反应？为什么相同的个体在不同的时间对一个确定的事件有不同的解释？答案必须从较恒定的认知现象-信念中寻找。 信 念 从童年开始，人们已对自我、他人及世界形成了一定的信念。他们的最中心的或称核心信念是根深蒂固的被接受的，即使这种核心信念他们本人通常不能清晰表达，但自己却认为这些信念是绝对真实和正确的，正如“是”。例如，读者E认为自己反应迟钝不可能掌握这本书，他的核心信念可能是“我不能胜任”。这个信念可能仅仅当他处于抑郁状态时起作用或起主导作用。当这个核心信念占主导地位时，读者E以这个信念为主线解释问题，即使是以理性为基础，此解释也可能明显不真实。然而，读者E倾向选择性集中于证实自己的核心信念的信息，忽视或削弱相反的信息。在这种情况下，尽管这是不正确和功能障碍性的，他依然坚持他的信念。 例如，读者E不认为在第一次阅读时，其他聪明、能胜任的人也可能不完全理解这本书，他也不持有其他观点：作者并不能在本书中清楚地表达自己的思想。他不认为他的理解困难也许不是因为智力低下而是因为注意力不集中。他忘记了，通常在最初接触新知识时，他同样感到困难，但是，经过坚持不懈的努力，最终将全面地掌握它。因为他不能胜任的信念支配着他，他自然带着极为消极和自我批判的态度解释这种情境。 核心信念是信念的最根本环节；它们是整体的、牢固的和被全面概括的。自动思维是个体思想中涌现的现实的词或想像，是在特殊情境下产生的，并可能被认为是认知中最表浅的认知。后面的章节将介绍介于上两者之间的中间信念。 态度、规则和假设 核心信念影响着信念中间阶段的发展，中间信念包括（通常不接合）态度、规则和假设。例如读者E有以下中间信念： 态度：“不能胜任是可怕的。” 规则/期望：“我必须利用全部时间尽最大努力工作。” 假设：“如果我工作努力，我也许能做一些对他人来讲容易完成的事情。” 这些信念影响他对事情的看法，转而影响他的思想、感觉和行为。这些中间信念与核心信念及自动思维的关系描绘如下： 核心售念 ↓ 中间信念（规则、态度、假设） ↓ 自动思维 核心信念和中间信念是如何产生的？人们试图从他们早期发展阶段的生存环境中寻找有意义的答案。为了功能适应，他们需要以一个连贯的方式组织他们的经历。他们与世界和他人的相互影响造成对事物的一些理解，他们的信念可能会在正确性和功能性上得到一些改变。认知治疗的特殊意义正在于，在治疗过程中，学会不接受功能障碍性信念，而学习和发展更现实和功能的新信念。 认知疗法的治疗过程通常涉及最初的确认和强调自动思维及这些认知与清醒的意识密切关系。为了缓解症状，治疗师教患者确认评估和修订她的思维。然后，那些构成功能障碍性思维基础的和支配许多情境的信念成为治疗的焦点。有关中间水平的信念和核心信念可以以不同方式评估和不断修订，以至于患者对事物的知觉和结论发生改变。更根本信念的深刻的修订将使患者病情复发的可能性明显减低。行为与自动思维的关系解释到此，认知模式可用图表示如下: 核心信念 ↓ 中间信念 ↓ 情景→自动思维→情感 在一个特殊情境，一个人的根本信念影响他（她）的知觉，这可用特殊情境的自动思维表示。反之，这些思维可影响一个人的情感。 更进一步，自动思维也可影响行为并经常导致心理反应，正如图2-1所示。 核心信念——我不能胜任 中间信念——如果我不能完全理解这些事，说明我反应迟钝 ↓ 情境——阅读这本书→自动思维——这太难了，我永远不能理解它们 →反应 →情感——忧伤 →行为——合上书 →生理反应——腹部沉重感
图2-1 认知模式
读者可能有这样的想法：“这太难了。我永远不可能理解它。”从而他感到忧伤，胸部有沉重感，然后合上书。当然，如果他能评估他的思维、情感、生理状况和行为，可能产生积极的影响。例如，他可能已对他的思维有了反应，告诉自己：“等一会，这可能很难，但不可能学不会。以前我能理解相同类型的书。如果我坚持学习，我也许能进一步理解它。”如果他产生这样的反应，他的忧伤也许会减轻，并继续阅读。 总之，该读者因为他的思维处于特殊的情境而感到优伤。为什么他有这样的思维，而他人没有呢？这是因为他的不能胜任的不清晰的核心信念影响了他的情境知觉。 正如本章开始所解释的，对治疗师来讲，为了决定治疗策略，学习用认知术语概念化患者的问题是必要的。这些治疗策略包括——何时应集中于特殊的目标、自动思维、信念或行为；应选择什么技术；怎样改进治疗关系。治疗师自问的基本问题是：“患者是如何结束这种情境的？什么样的伤害和生活事件（损伤、经历、冲突）是最重要的？患者如何应付对她的伤害？她的自动思维是什么？它们涌现出什么信念？” 对于治疗师来讲，与患者换位思考是十分重要的。他应学会体验患者正经受什么，理解她的感觉，通过她的眼睛观察世界；同时，了解她的阅历和信念的建立，了解她的知觉、思维、情感和行为同样十分有意义。 对于治疗师来讲，具有视治疗如旅程、视概念化为路标的观点是有帮助的。患者希望和他讨论治疗目标及最终的治疗目的。这里有几种方法能达到目的。例如，通过高速公路或普通公路，有时迁回折返可能会改变原始计划。随着治疗师经验的增加和对概念化的理解加深，他逐渐能制定相对详细的路标，而且他的治疗效率和效果均得以提高。然而，在开始时，允许有合理的假设，他可能不能以最有效的方式完成治疗。一个正确的认知概念化将帮助他确定主要的高速公路是什么，怎样才是最好的旅行路线。 概念化开始于第一次与患者接触时，并在以后每一次的接触中精炼、确认。依据患者的目前资料，治疗师对患者做出假设。假设既可被确定，再确定，也可根据新的资料进行修订。因此，概念化是可变动的。从策略上讲，治疗师可结合患者病情，直接检验他的假设和公式。一般来讲，如果概念化是靶目标，患者坚信“感觉好”——她同意治疗师提出的概念化真正与她产生共鸣。 个案举例 莎丽，18岁，大学一年级学生，因持续性忧伤、焦虑和孤独就医。入学后的第一个月，她的评估师即认为她患有中等程度的重性抑郁症发作，直到治疗前症状已持续了4个月。 评估师问莎丽的问题多数是相当标准化的，但为了使评估师和治疗师能开始形成认知概念，加问了几个问题。例如，评估师问莎丽什么情境和/或何时她的总体感觉最槽糕。莎丽答复是在床上，当她躺下想睡觉时。评估师然后又问了重要的问题：“这时你想起了什么？你有什么特殊的思维和/或想像？” 这样，从开始就获得了正确的、重要的自动思维的例子。莎丽回答她产生了下面的想法：“我绝不可能完成我的学期报告”“我可能就此一败涂地”“我自己不能做好任何事”。莎丽也讲述了一个清晰闪现在她脑海中的画面。她看见自己，手提箱子，毫无目的地跋涉在街头，看上去十分压抑，迷失了方向，十分绝望。在治疗过程中，莎丽的治疗师构筑出他的概念化。他通过使用个案概要作业表)和个案概念化图解组织他的想法。 莎丽的核心信念 在孩童时期，莎丽试图使她自己、他人和她的世界变得更有意义。她从自身的经历，与他人交往的过程，对事物直接的观察，及从他人直率和含蓄地传授给她的信息中获取知识。莎丽有一位卓有成就的哥哥。在她少年时期，她发觉自己做任何事情都没有哥哥做得好，尽管她从未说出来，但她开始相信，她适应性不强且能力差。她总是将自己的表现与哥哥相比，并且总是缺乏信心，她不断地产生这样的想法：“我画画也不行”“他单车也比我骑的好”“我的学习永远不可能像他的一样好”。不是所有的孩子与他们的长兄相比时都产生这些功能障碍性信念，但是莎丽的信念被她的母亲再度强化，母亲总是批评她：“看看你整理的房间、太可怕了。你能做好什么事？”“你哥哥获得了优秀的成绩报告单。你呢？你永远不会计划做好任何事。”莎丽像许多孩子，将她母亲的话视为圣明，相信她母亲对近期每一件事的看法都是正确的。所以，当她母亲批评她时，暗示或直接表明莎丽不能胜任任何事，莎丽完全相信了她。 在学校，莎丽也拿自己与伙伴们相比。她是一个中上等学生，但她仅仅和最优秀的学生相比，因此她再次失去信心。她产生了这样的想法：“我不可能像他们一样优秀。”“我从来不能像他们那样理解和掌握这些知识。”因此，她的适应力不强、能力差的信念不断得以强化。她经常忽视或打折甚至反驳那些积极的想法。当她在考试中获得好成绩时，她总是喜欢告诉自己：“这个考题太容易了。”当她学会芭蕾舞并在舞蹈组中成为最好的舞蹈演员之一时，她想：“我永远没有老师跳得好。”她总是做出消极的解释，这坚定了她的功能障碍性信念。例如，当她母亲因她带回家的一张中等成绩报告单而叫嚷时，她想：“母亲是对的，我太笨了。”她不断用消极事件解释和陈述她的缺点。另外，当积极事件发生时，如荣获了奖学金，她经常表现谦逊：“我是幸运的，这是侥幸的。” 这个过程导致了莎丽对自己的消极的核心信念的巩固。然而，莎丽的消极信念并不总是顽固不化的。她的父亲一般是鼓励和支持她的，尽管他与莎丽相处的时间没有她与母亲多。例如，当他教她击棒球时，他喜欢肯定和赞扬她的努力。“好，漂亮的旋转，你正在掌握它，继续努力。”另外，莎丽的一些老师也如此，表扬她在学校的表现。莎丽也有与朋友在一起的表现积极的经历。她发现，如果她努力去做，有些事她能做得比她的朋友还好，例如棒球。因此，莎丽也产生了一个抗衡的积极信念：在有些方面她是能胜任的。 再强调一下，莎丽关于自我、他人和她的世界的核心信念是她最基本的信念，这个信念她过去从未真正清晰表达过，直到她接受了治疗。在她成年时，直到她患抑郁症前，她的较多积极的核心信念占过优势，然后，她的明显的消极的核心信念逐渐占据主导地位。 莎丽的态度、规则和假设 比她的核心信念更需要修订的是莎丽的中间信念。这些态度、规则和假设及核心信念一起产生于相同的情境下，在莎丽试图努力使她的世界、他人和她自己生活得更有意义时。主要通过与她的家庭和周围其他人的交往，她产生了以下的态度和规则：“只要我努力去做每件事，我应该是出色的。”“我应该总是全力以赴。”“浪费我的潜能是可怕的” 因为这种情境与她的核心信念有关，莎丽不能完全清晰表达这些中间信念。但是，这些信念仍然影响她的思维和指导她的行动。例如，在高中，她不尝试向学报投稿（尽管她很感兴趣），因为她设想她写不好稿子。考试前，她既有焦虑感又有罪恶感，因为当她想她可能考不好时，她后悔平时应努力多学些。 当她更积极的核心信念占优势时，无论怎样，她能更积极地看待自己、尽管她并不完全相信她能胜任但至少能力不太差。她产生了这样的假设：“如果我努力工作，我能克服我的缺点，在学校表现得更好些。”然而，当她抑郁时，莎丽不再真正相信这个假设，取而代之的信念是：“因为我能力缺乏，我从未做好任何事。” 莎丽的策略 能力缺乏的信念使得莎丽总是十分痛苦，她发展了一些行为策略，从而保护自己摆脱这种痛苦。这也许能从她的中间信念中了解到，莎丽在学校学习努力并且重视运动。她能认真完成作业并刻苦学习，准备考试。在学校，如果她不能完成一些工作，她也高度警惕她能力的不足并更加加倍努力。她很少求他人帮助，因为担心别人认为她无能。 莎丽的自动思维 尽管莎丽不能清晰表达这些核心信念和中间信念（直到接受治疗前），但她至少在特殊的情境下对她的自动思维有所意识。例如在高中（那段时光她没有抑郁症），地参加女子垒球队和曲棍球的选拔赛。最终，她加入了垒球队，因此她认为这“太好了，我能和父亲一起练习击球。”但她对未能加入曲棍球队感到失望，但没有明显的自责。 然而，进入大学后，从新学年开始，莎丽即感到抑郁。后来，当她在宿舍与同学一起玩知识性的棒球游戏时，她意识到她的抑郁情绪影响了她的思维：“我玩不好。我甚至可能击不中球。”同样的，当她的英国文学考试得分是“C”时，她想：“我太笨了，这门课我将会不及格。在大学期间，我将永远不可能通过这门课。” 总之，在她没有患抑郁症的高中阶段，莎丽较多的是积极核心信念占优势，随之而至的是她逐渐有相对更积极的（更现实）的思维。然而，大学的第一年，在她患有抑郁症时，她的消极信念占优势，这导致她总是十分消极地看待事物，并具有更明显的消极（和不现实）的思维。这些歪曲的思维也导致她自暴自弃，因此，接踵而至的打击使得她一既不振。 结果导致莎丽抑郁 莎丽是怎样患抑郁症的？当然，她的消极信念使她易倾向患抑郁症。当她进入大学后，她以十分消极的态度解释她的一些经历。例如，有个这样的经历发生在入学后第一周。她与寝室的其他几个新生进行了交谈，这些学生已经提前修完了几门功课并已通过考试，因此，在新学期的几门基础选修课中，他们可免修这些课。莎丽没有提前修完这几门功课，她开始认为这些学生比自己出色。在经济课堂上，教授提出了对本课的要求，她立即想：“我不能完成研究报告。”她对统计书的第一章理解起来很困难，她想：“如果我连第一章都不能理解，我将如何通过这门课？” 所以莎丽的信念使得她理所当然的以消极的态度解释事情。她不分析自己的思维，宁愿不加批判地接受它。思维和信念本身并不能直接导致抑郁。然而。一旦抑郁症状存在，这些消极的认知将严重的影响她的心境。她的抑郁症无疑是由不良的生物和心理因素引起。 例如，随着时间的推移，莎丽对她自己有了越来越多的消极思维，并开始越来越感到沮丧和忧伤。她开始毫无节制地拼命学习，但因为注意力减退，她总是事倍功半、学无成效的。她不断地深深的自责，甚至对她的抑郁症状产生了消极思维：“我到底出了什么问题？我不该感到像这样。为什么我退步的这样快？我没希望了。”她开始躲避学校的新朋友，也不和她的老朋友联系以期望获得他们的支持和帮助。她中断了跑步、游泳及其他活动，这些话动以前能使她感到自己能胜任一些事情。这样，她缺乏积极向上的动力。最终，她的食欲减退，睡眠障碍，衰弱无力。莎丽可能确实存在患抑郁症的遗传易感性；然而，在当时的环境下她的知觉和行为无疑促进了生物和心理因素相互作用及表达，临床上表现为抑郁症。 总 结 为了获得最行之有效的治疗会谈，用认知术语概念化一位患者是极其重要的。它也有助于发展移情，这是与患者建立好的工作关系的决定性要素。总之，概念化一位患者时应询问以下问题： 患者是怎样患有这种障碍的？ 重大的生活事件、经历和相互作用是什么？ 她对她个人、她的世界及他人的最基本的信念是什么？ 她的假设、期望、规则和态度（中间信念）是什么？ 在生活中，她已利用哪些策略应付这些消极信念？ 哪些自动思维、想像和行为使得这种障碍持续存在？ 产生的信念怎样与生活事件相互作用造成患者易患这种障碍？ 患者的现实生活中正发生什么事？患者是如何察觉的？ 在这里应再次强调，概念化开始于与患者首次接触时，并且是一个不断发展的过程。随着新情况的出现，需要修订的主题将会暴露出来，以前的假设可能被进一步确定或否定。治疗师应依据已掌握的情况，给出最切实的解释，并限制那些源自不确切的实际资料，不清楚的解释和推理。治疗师应从策略要点上检查患者的概念化，以确定它的正确性，同时也帮助患者了解她本人及她的困难。本书将一直强调概念化的不断发展的过程。第十和十一章将进一步阐明阅历和生活事件将怎样使患者形成了对自己和她的世界的理解。
第三章 第一次会谈的结构（选）
认知治疗师的主要手段是使治疗师和患者都了解治疗过程。治疗师也应尽可能寻找最有效的治疗方法。依附于一个标准的格式（也为了教会患者使用此治疗工具）将促进这些目标的实现。 当他们知道治疗中期望得到的结果，清楚地了解了他们的责任和治疗师的责任时，当他们具有治疗将如何进行的清楚的期望时（这些既包括单一会谈也包括整个治疗的跨会谈），多数患者感到舒服而踏实。治疗师通过解释会谈结构，然后依附于此结构而使患者最大限度地理解这些。 那些不习惯使用本章节描述的日程设置和会谈结构的有经验的治疗师，经常感到不习惯这些认知治疗的基本特征。这些不习惯通常与消极的预测有关:患者将不喜欢它;患者将有被控制感;它将使我漏掉重要的资料和信息;它太死板和严格了。因此，这些治疗师为了急于验证这些想法，直接草率地完成这个结构，并作为特殊例子记录下结果。最初对严谨的结构化会谈感到不熟练的治疗师，反复使用后经常会发现，这个过程逐渐变为自然，尤其当他们记录治疗结果时。 一个认知治疗会谈的基本要素包括当前概要，连接前面的会谈，日程设置，家庭作业复习，问题讨论，布置新的家庭指定作业，概括和反馈。有经验的治疗师有时可能偏离这个格式，但是对初学者来说，根据这个特殊的结构进行治疗通常更有效。 本章概括和阐述第一次会谈的格式，下一章将主要介绍其他会谈的一般结构。坚持使用本结构的困难将干第五章陈述。 第一次会谈的目标和结构 准备进入第一次会谈前，治疗师应复习患者的摄取评估。为了计划有效的治疗，完整的诊断测试是必需的、因为轴Ⅰ和轴Ⅱ障碍类型（根据DSM）决定了不同标准的认知治疗应因患者而异。注意患者目前的问题、现在的功能、症状和病史有助于治疗师获得初始的概念化，并进而公式化一个总体的治疗计划。治疗师在治疗记录册上草案日程条款，并希望此条款使用于整个第一次会谈。 下面是治疗师第一次会谈的目标： 1.建立信任和情感协调。 2.使患者社会化并进入认知治疗。 3.教育患者认识她的障碍、认知模式和治疗过程。 4.使患者的困难正常化并注入希望。 5.诱发（如果必要时纠正）患者对治疗的期望。 6.收案患者的困难及其他情况。 7.应用这些资料建立一个目标满单。 在第一次会谈，包括这些目标的推荐结构如下： 1.设置日程（提供一个可遵循的基本原则）。 2.进行心境检查，包括客观量表评沽。 3.简单复习目前的问题、获得一个当前概要（依照评估结果）。 4.确定问题、安排目标。 5.教授患者认知模式。 6.诱发患者对治疗的期望。 7.使患者了解他（她）的障碍。 8.安排家庭指定作业。 9.提供一个概括。 10.引出反馈。 如果患者正服用治疗心理问题的药物，如果药物被指明，或如果她正滥用酒精或药物，治疗师也应将这些相关问题纳入日程。 在描述每一会谈要素之前，有些问题需引起高度重视。如果患者绝望和想自杀，第一次会谈（或任一会谈）的目的和格式应修订。分析患者自杀意念的程度，发掘使患者绝望的原因，及挖掘她绝望的程度是极其重要的。当患者处于被他人伤害或有潜在的伤害他人的危险时，危机于预也应优先进行。 在第一次会谈开始时，与患者建立相互的信任和情感协调是必要的。这在没有人格障碍的患者中较易保持和发展。如果患者仅有明确的轴Ⅰ诊断，治疗师通常不需要通过大量的直接陈述表现他的移情。取而代之，他应不断通过他的言语、语气、面部表情和体态语言来阐明他的允诺，直到患者理解。当治疗师通过有深度的解释和对患者的问题及意念精确地理解来表现移情时，患者感到有价值并容易理解。 治疗师应通过含蓄的或直接了当的方式传达他关心和重视患者的信息；他有信心与患者协同工作；他相信他能帮助她并使她学会自助；他真切地想了解，她正经历什么事和什么事正纠缠着她；即使她可能，他也不会被她的问题所吓倒；他已成功地帮助了一些像她一样的患者；他相信认知治疗对她是合适的，她将会好转。 进一步，治疗师应表示对患者的尊重和愿意与患者合作，在每一会谈结束时，应检查患者对治疗过程的知觉，以及他本人作为治疗师对患者的知觉。询问直接的反馈，有利于加速治疗。在诱发患者的反馈的过程中，治疗师能分析并可能偶然发现他的移情是否合格，并能不失时机地在早期阶段纠正患者的错误知觉。患者经常欣赏不要求给出专业化的反馈；在治疗中，他们愿意接受有关伙伴关系的积极信息，并因此影响治疗过程。有时，对治疗会谈中发生了什么，治疗师和患者持有不同的知觉；如果治疗师始终不渝地以不敷衍了事的、不防御的方式诱发患者的反馈，有机会探索这些重要问题的可能性会增加。 日程设置 正如前面所述，第一次会谈的一个重要目标是开始社会化患者进入认知治疗。结合其他技术，首先提供患者一个简明的基本原则是可取的。 治疗师：“我想从日程设置——决定我们今天讨论什么——开始我们的会谈。每一会谈的开始我们都将如此，这样做是为了确保我们有时间完成最重要的事情。我愿意提出一些建议条款，然后，我会问你有无要补充的。这样行吗？” 患者：“行。” 治疗师：“第一次会谈和以后的会谈稍有不同，因为我们需了解许多背景知识，也需要相互了解。首先，我想检查一下你的感觉如何。然后，我想更多地了解一下你为什么要求治疗，你想达到什么目的，你的问题是什么，你对治疗的期望是什么，及其他。” 患者：“噢！” 治疗师：“我也想知道你对认知治疗了解多少，我将解释我们将如何进行治疗。在结束时，我们将讨论你可尝试完成哪些家庭作业。我将概括我们讨论了什么及你的反馈一一你认为这样的治疗过程怎样？你有无什么事需要补充进今天的日程？” 患者：“有。我对我的诊断仍不清楚，而且，你期望我治疗多久？” 治疗师：“好。我记下你的问题，今天，我们将确立时间来研究这些（草录患者的项目）。请你注意，在会谈期间我尽量写下许多事。我想清楚地记得什么是重要的。好，还有什么补充进今天的日程吗？” 患者：“没有。就这些。” 确实，日程设置是快的，并易抓住了要点。解释基本原则可使患者清楚了解治疗过程，并能以结构式的有效的方式使她积极参与治疗。日程设置不明确经常导致一些不必要的会谈，因为它妨碍治疗师和患者聚焦于患者最重要的问题。当治疗师复习患者的家庭作业，本会谈即将结束时，应再查询日程设置。一个家庭指定作业应是患者思考（或许写下）的情境或问题的主题（而不是冗长的描述），这些问题是她希望安排在下一会谈日程中的，多数患者容易掌握怎样安排日程。第五章将讲述解决日程设置问题的策略。 心境检查 在第一次会谈日程设置以后，治疗师进行心境测验。除了她每周的主观报告外，客观的自我报告问卷，如贝克抑郁问卷，贝克焦虑问卷，和贝克绝望量表有助于患者和治疗师掌握患者目前状况的客观指标。认真进行这些测试，能使治疗师获得患者可能没有口述的问题，例如，睡眠困难，性功能减退，挫折感增加和易激惹。 如果客观测试不适合，在第一次会谈，治疗师可选择教患者用0～100等级量表让她指出心境程度。在抄录过程中，治疗师已经完成了日程设置，进入分析患者心境的过程。 治疗师：“下面，我们是否开始谈谈这周你过得怎样。我能看看你填写的表格吗？（浏览表格）。表格提示，你好像仍相当抑郁和焦虑；从这个评估看，这些分值改变了许多。时吗？” 患者：“对的，我想我感到很抑郁和焦虑。” 治疗师：（提出基本原则）“如果你认为合适，你能否每次治疗前早来几分钟填填这三个表格。它们能使我很快明白你上一周的感觉如何，尽管我也同样希望听听你自己是怎样描述你的感觉的。你同意我的意见吗？” 患者：“是的。” 治疗师注意了客观测验的总分，同时也很快查阅了各项分，以确定测验是否能为日程设置提供重要的线索，尤其注意与绝望和自杀意念有关的项目。他也可将测定分值或0～100等级绘制成图表，使医患可随时了解患者的治疗进步。 如果患者抵制填表，治疗师应在日程上补充此问题，以至于他能帮她识别和评估她在完成表格问题上的自动思维。如果需要，他可和患者协商或允许使用0～100等级评估或低（中，高）严重程度评估以维持他们的合作。 目前问题的复习、问题的确定和目标设定 在下一节，治疗师将简要复习患者的问题。他要求患者概括最近的问题，然后将注意力转向识别患者的特殊问题。随着逻辑上的进展，他可帮助患者将这些问题转为治疗中的工作目标。 治疗师：（先总结）“我们已经完成了日程设置和心境检查。如果没问题，现在我相信，我已明白你要求治疗的目的。我读了第一次的摄取概要，看上去你从4个月前进入大学后不久已开始感到明显抑郁。同时你也感到焦虑，但它没有抑郁严重。是这样吗？” 患者：“也许吧，我现在感到相当严重。” 治疗师：“我能知道吗，从你进行评估至今都有什么重要的事情发生吗？” 患者：“没有，其实事情也没什么特珠。” 治疗师“你能否专门谈谈你有什么问题？听听你讲，对我是有帮助的。” 患者：“噢！我不知道。每一件事都很乱。我在学校的表现很糟糕。我一直在退步。所有时间我都感到精疲力竭，退步不前。有时我感到我真应放弃一切努力。” 治疗师：“你有没有伤害自己的想法？”（治疗师小心冀冀地探查自杀意念，因为如果患者正存有自杀意念，他应聚焦于患者的绝望感）。” 患者：“没有，我只是希望以某种方式解决我的所有问题。” 治疗师：“这听上去你好像感到快垮掉了。” 患者：“是的，我不知我该怎么做。” 治疗师：（帮助患者以一个更易操纵的形式聚焦并分解问题）“看起来你目前有两个主要问题。一是你在学校的表现不好。另外你感到精疲力揭、退步不前。还有其他问题吗？” 患者：（耸肩） 治疗师：“你想通过治疗解决什么问题呢？你希望你的生活发生什么样的变化呢？” 患者：“我希望我幸福，感觉好些。” 治疗师：（使用患者使用的特殊的行为术语“幸福”和‘感觉好些”）“如果你幸福，感觉好，你将愿意做什么呢？” 患者：“我想努力学习，跟上功课，我愿意接触更多的人，也许参加一些活动，像我高中时一样，我想我不会总是担忧。我会感到一些乐趣，不会感到这么孤独。” 治疗师：（在目标设定过程中鼓励患者更积极的参与）“好！这都是好的目标。你看你是否将它们写下来，我们每人可保留一份复印件？” 患者：“行。我应该写什么？” 治疗师：“在开头写上日期和‘目标目录’，现在看看目标是什么？”（指导患者用表达行为术语的条目写出以下目录） 目标目录——2月l号 1.改进学校工作 2.减少对测验的担忧 3.更多的与人接触 4.参加学校活动 治疗师：“好。现在你是否愿意读一下这个目录，看看还有没有其他的目标加进来，你认为将这作为家庭作业如何？” 患者：“好。” 治疗师：“在继续下面的工作之前，我现在想迅速概括一下，到目前为止，我们已经做了什么。我们设置了日程，复习了你的量表，谈了你要求治疗的目的，列出了目标目录。” 治疗师有效地总结了患者目前的问题，明确患者没有自杀的危险，她的症状自从第一次评估后无明显加重，帮助患者转化特殊的问题成为治疗目的。如果患者已处于自杀危险中，希望提供重要的新的信息，或很困难详细说明她的问题或目标，治疗师在第一次会谈的此阶段应多用一些时间（当然，其他的项目可少用一些时间）。 会谈早期，治疗师应鼓励患者，通过写出问题或目标更积极地参与治疗。因为她不太明确，他应建议她写什么内容。当患者不能或坚决不愿意写时，治疗师应帮患者做记录。患者，包括不能写出总结的孩子，可以通过画图或听会谈录音带作为加强主要治疗思想的方式。 治疗师也可指导患者用行为术语制定总体目标（“我希望我幸福，感觉好”）。会谈的主要目的不仅仅是目标讨论，他要求患者思索家庭作业目录。最后，在进行下列项目之前，他概括至此他们已经在本会谈讨论了什么。 教育患者了解认知模式 认知治疗的一个重要目标是教育患者成为她自己的认知治疗师。治疗早期，治疗师诱发出（和纠正，如果必要）患者对治疗方式知道了什么。他训练她掌握认知模式，用她自己的例子讲解治疗预示。 治疗师：“我们开始讨论你对认知治疗已了解了多少，你期望治疗怎样进行，你看怎样？” 患者：“我对它并不了解多少，只是听顾问提起过。” 治疗师：“你学到了什么？” 患者：“说实话，我不记得了。” 治疗师：“没关系，现在我们认真复习一些概念。首先，我想知道你的思维是怎样影响你的感觉的。你能否回忆一下在过去的几天里，什么时候你注意到你的心境改变，什么时候你意识到你特别的忧伤或苦恼。” 患者：“我想有的。” 治疗师：“你能否多讲一些？” 患者：“我和几个同学一起吃午饭时，我意识到我开始感到有些紧张。他们正讨论教授在课堂上讲的而我却不明白的一些问题。” 治疗师：“当他们正讨论教授讲的问题，就在你开始感到紧张之前，你记得你想到了什么了吗？” 患者：“我想我不懂，但我不能让他们知道。” 治疗师：（用患者准确的词）“因此你产生了这个想法，‘我不懂’和‘我不能让他们知道’？” 患者：“是的。” 治疗师：“所以这使你感到紧张？” 患者：“是的。” 治疗师：“我们制作一个图表如何？你列举了很好的例子：你的思维怎样影响你的情感。你认为这清楚吗？你怎样看待这种情境造成了影响你感觉的思维？” 患者：“我想是这样。” 治疗师：“我们看看我们能否从过去的几天中收集更多的例子。例如，在我们约会前，当你在候诊室时，你的感觉如何？” 患者：“忧伤。” 治疗师：“那时你有什么想法？” 患者：“我记不准确了。” 治疗师;（试图使得这个经历在患者的脑海中更逼真生动的再现）“现在你能想像当时在候诊室的情境吗？你能想像你坐在那里的情境吗？描述一下当时的情境，就好像正发生一样。” 患者：“我坐在门旁的椅子上，远离接待人员。一个女士走过来，她看上去微笑着，她和接待人员讲话。她正在讲笑话，看上去幸福、健康。” 治疗师：“你的感觉如何？” 患者：“忧伤。” 治疗师：“你想起了什么？” 患者：“她很幸福。她不抑郁。我再也不会像她那样。” 治疗师：（强化认知模式）“好！我们又有了一个你的思维怎样影响你的感觉的例子——‘我再也不会像她那样感到幸福，无忧无虑。’它使你感到忧伤，是这样吗？” 患者：“我想是的。” 治疗师：“你能用你的话告诉我，这些思维和感觉之间是如何联系的吗？”（确定患者能逐字逐句理解认知模式） 患者：“似乎我的思维影响了我的感觉。” 治疗师：“正是这样。你如果同意，我希望你能记录，在下一周，当你注意到你的心境变化或变糟糕时，你想起了什么？”（促进患者在一周中始终贯彻会谈工作）” 患者：“噢！” 治疗师：“其实，你将这个安排写下来如何，这样我们都可持有复印件。当我注意到我的心境变化或变糟时，自问：‘我想起了什么？’并随记这个思维。现在你是否清楚，我为什么让你记录它们？ 患者：“我想是因为你认为我的思维造成我糟糕的感觉。” 治疗师：“是的，或许说它们至少使你感觉更糟。这里，我将预示认知治疗——我们将一起完成的部分是确定这些使你感到心烦意乱的思维。然后，我们将分析评话这些思维，看它们究竟是什么。许多时候我认为，我们将发现这些思维不是完全正确的。我看也应该由你写下这些。” 患者：（如此做了） 治疗师：“现在我们将评估这些思维，你将学着改变你的想法。” 患者：“这好像很难。” 治疗师：“开始许多人是这样想的，但是很快他们就发现，他们已善于掌握它。我将一步步教你怎样做。但你能确定你的思维是很好的。明确一下，是否你有了更多的思维，像‘这好像很难’写下来，下个会谈我们可看看。行吗？” 患者：“好的。” 治疗师：“你认为记录那些思维会给你带来什么麻烦吗？”（检查患者是否能解决预期的困难） 患者：“不，我认为我能克服。” 治疗师：“很好，但是即使你不能也没关系。下周你还会来的，我们将一起解决。行吗？” 患者：“没问题。” 在这个会谈，治疗师通过患者本人的实例解释和阐述记录认知模式。他有时尽量用一两句话限制自己的解释，要求患者用她自己的语言解释他说了什么，以至于他能检查她的理解程度（如果患者的认知能力受损害或受限，治疗师可以用更具体的训练方式强化，如用不同的措辞说明情感）同时，他也应确定患者写的最重要的问题。 这位患者容易掌握认知模式。如果她在确定她的思维或情感上遇到困难时，治疗师应权衡使用其他技术来达到目标的利弊，因为过度地强调可能带来不良结果（或许增加患者的反感或妨碍情感协调）。如果他已经决定不再进一步解释认知模式，他应谨慎，不能使患者产生因不能接受此模式而有的自责感。（有时指出这些思维有一定难度。通常这个过程是很快的。它不是很难的工作。我们可在其他时间完成）接着，治疗师可用视觉想像的方式探索自动思维。患者可能感到，确定这些视觉自动思维更困难，也许他们不能提供实例。然而，如果会谈早期他们的自动思维能被改变，则很容易认识和报告想像思维。 治疗师：“现在，我要提醒一件事。你注意了吗，我讲的，当你的心境变化时，你应自问你的脑海中浮现了什么，不仅仅是‘我正想什么？’我指明它的原因是目为，我们经常以想像或画面的形式思考问题。例如，当你今天第一次就诊时，你想像过我的长相怎样吗？” 患者：“是的，我想我有一个含糊的老人的形像，可能更严厉或更严肃些。” 治疗师：“好。这个图画或想像我们称为意象。因此当你自问，‘我的脑海中浮现出了什么？’时，应既检查文字也检查意象。你想写下来吗？” 以这种方式，治疗师社会化患者认识自动思维可能产生于许多不同的形式，甚至不同的感觉形式，以增加了她将更容易在它们无论以什么形式发生时，都能意识到她的自动思维可能性。 对治疗的期望 患者经常抱着这个概念进入治疗，治疗神秘而深不可测，他们将不能领会使他们症状缓解的过程。相反，认知治疗师则强调这种治疗是传统的、合理的，患者较易理解、解决问题，并掌握和应用这些治疗的工具，以使患者得到好转。治疗师不断灌输这些信息：患者有责任与治疗师一起将治疗进行下去，从而社会化患者进入治疗。对大多数患者来讲，像下面列举的简单讨论已足够。 治疗师：“下面我想知道你期望得到怎样的好转。” 患者：“我不明白你的意思。” 治疗师：“有些患者抱有治疗师能治愈他们的想法。其他患者则认为，在治疗师的帮助下，他们将好转，但是他们感觉到他们是真正参与该治疗的一员。” 患者：“在我进来以前，我想你将以某种方式治愈我，但从今天你讲的情况来看，我猜你将训练我作些事。” 治疗师：“这就对了，我将帮你掌握克服抑郁症的工具——事实上，在你以后的生活中，你能使用这些工具解决其他问题。” 在第一次会谈，对治疗师来讲，给患者一个大体的概念——她希望治疗多久——是十分可取的。一般建议，最好讲明时间范围，大多数患者需要1个半月到4个月，尽管有些患者可能结束较早（或可能因经济窘迫或医疗保险的限制不得不提早终止治疗）。尤其有长期心理问题或想解决人格障碍问题的患者，可能需要治疗一年甚至更长。大多数患者每周会谈都可能有满意的进步，除非他们是严重的抑郁、焦虑、想自杀或明显需要更多的帮助者。临近治疗结束时，会谈间隔可逐渐增大，使得患者有更多的机会解决问题、做出决定和独立使用她的治疗工具。 下一个例子将展示治疗师给予患者治疗将如何进行的概念的另一种方式。 治疗师：“如果你认为可行，我们计划一周见一次直到你的感觉明显好转，然后，我们将改为每两周见一次，再后可能每三或四周见一次。关于在一起治疗的时间间隔问题，我们将做出决定。甚至当我们决定结束会谈时，我仍建议你在一段时间内每几个月回来一次以‘支持巩固’治疗。你感觉怎样？” 患者：“行。” 治疗师：“现在预言你应治疗多久是困难的。最乐观的，我希望大约8～14会谈。如果我们发现你有一些实际的、长期的想得到治疗的问题，可能需时更长。再强调一下，我们将共同决定什么似乎是最好的。行吗？” 教患者了解有关她的障碍 多数患者想知道他们的总体诊断，他们不是疯子，他们的治疗师以前已帮助了其他类似的患者，并没认为他们是奇怪的。避免标明人格障碍的诊断通常更可取。换言之，讲有些障碍是较普遍和易接受的更可取。例如，看上去一年前，你已患有抑郁症，并且你在人际关系上存在一些长期的问题。这样，使患者对她的障碍有一些初步的了解是可鉴的，以至她能开始将她的一些问题归因于她的疾病，而因此减少自责。 下列的摘录将说明，怎样教育抑郁症患者认识他们的障碍。（当然，对其他障碍的患者需要改变内容） 治疗师：“玩在，我们日程的最后一件任务是关于你的诊断。评估结果呈示，你有明显的抑郁和焦虑——正如我们这里看过的许多患者一样。我十分希望我们能够帮助你，使你感觉好转。你怎么认为？” 患者：“我害怕你认为我是疯子。” 治疗师：“不是那样。你有相当常见的障碍或问题一一抑郁症，这听上去似乎你有和我们的多数患者相似的问题。但是，这是好的自动思维，‘你认为我是疯子’，你现在感觉如何，当你发现这是不对的？” 患者：“感到安慰。” 治疗师：“因此纠正你的思维非常有益。如果你有更多这样的思维，你愿意作为家庭作业写下来呜？这样我们能在下一会谈进行评估。” 患者：“可以。” 治疗师：“这种非常消极的想法是抑那症应状之一。抑郁症将影响你如何看待自己、你的世界和你的未来。大多数抑郁症患者好像是戴着黑漆眼镜看待自己和世界。每件事物看上去都是灰暗和无望的。我们的治疗将进行的一部分包括擦掉眼镜上的黑漆，帮你更现实的看待事物。这些比喻对你有帮助吗？”（用一个类似的比喻经常使患者从不同的角度看待她的情境） 患者：“是的，我明白。” 治疗师：“我们来仔细检查一下，你的抑郁应具有的其他应状。抑郁能妨碍你的食欲、睡眠、性欲和体力。它也影响你在做其他事时的激情和活力。多数抑郁症患者开始责怪自己不如以前。你记得最近你批评自己了吗？”（引出特珠的事件） 患者：“确实如此。近来我起床晚，不想作功课，我认为我懒惰，不求上进。” 治疗师：“现在如果你患了肺炎，不能起床和做任何事，你也认为自己懒情，不求上进吗？” 患者：“不，我想不会。” 治疗师：“如果这周你仍存有这个思维，‘我是撇惰的’，上述分析是否应有些帮助？” 患者：“也许，我的感觉可能不会太坏。” 治疗师：“你应提醒自己什么呢？”（诱发一个反应比仅仅提供鼓励行动参与和自治的程度更好？）” 患者：“我想我患有抑郁症，因此做事情很困难，就像我患有肺炎一样。” 治疗师：“好，提醒你自己，当治疗有效，你的抑郁症状缓解时，做事将会容易。关于这些你愿意写下来吗？这样下周你将记住。”（努力使患者明白，协同工作的重要性，期望患者在会谈中积极参与，在会谈间复习会谈内容） 患者：“是的。” 治疗师：“这里有一个适合你阅读的册子”（《对付抑郁症》，见附录D），它详细地讨论了抑郁症。 会谈结束概要和安排家庭作业 像阶段概要一样，治疗师应通过强调要点、融会贯通，给整个会谈做最后总结。概要也包括患者同意完成的家庭作业的复习。在会谈早期，治疗师做总结，随着会谈的进展，治疗师鼓励患者进行总结。 治疗师：“我概括一下我们今天谈了什么。我们设置了日程、检查了你的心境、确立一些目标、解释你的思维如何影响你的感觉。我们讨论了怎样进行治疗。现在我们作两件重要的事情：解决你的问题，实现治疗目标，当你发现你的思维不准确时改变它。现在我们看看，你把什么写进了家庭作业。我想明确一下，你是否认为它可行且有所帮助。 家庭作业2月1日 1.精练目标目录。 2.当我的心境变化时，自问:“现任我的脑海中浮现了什么？”并随记下这些思维（和意象）。提醒自己这些思维可能对也可能错。 3.提醒自己我正患有抑郁症，不是懒惰，这是为什么我感到困难重重的原因。 4.想一想我应将什么加到下一周的日程中（什么问题或情境）并怎样定义它。 5.阅读小册子和治疗要点。 6.本周游泳或跑步三次。 治疗师应找出，确信患者在做治疗家庭作业中体验成功的项目。如果他觉得可能不能贯彻指定的任何作业，应提议撤销它。 偶然，患者会对“家庭作业”发怒。然后，治疗师需小心的解释治疗家庭作业与以往经历的如学校家庭作业是不同的，前者是双方协作设定，专门帮助患者感觉好转，而后者往往是强制性的、非个体化的、经常是指派的。治疗师和患者也能动脑筋寻找更易接受的术语如“自助行动”。解决了有关使用“家庭作业”术语的实际问题后，治疗师可追寻（或从心理上避开进一步的探寻）“家庭作业”对患者意味着什么，以发现是否她客观上将它视为一种模式（如，她对受别人控制很敏感？当她要求完成一项任务时，她感到不合适？）。 常规第一次会谈(和其他会谈)家庭指定作业包括阅读治疗。治疗师可要求患者阅读认知治疗通俗读物的一个章节。他努力使患者积极参与阅读治疗(“在你阅读时记下要点，这样你可告诉我，你同意或反对哪些观点，哪些似乎适合你或不适合。”) 在早期会谈，第二次常规的家庭指定作业是监察和/或计划活动。目的是使患者恢复那些曾经使他们获得成就感和/或愉快感的活动。 反 馈 每一会谈的最后一个要素是反馈。在第一次会谈结束时，多数患者对治疗师和治疗都会感到满意。要求反馈是为了进一步加强情感协调，提供治疗师关心患者思想的信息，同时也给患者一个表达的机会，及治疗师解决可能产生的任何误解。偶然，患者可对治疗师的言行做出特异性的解释。通过询问患者是否有什么事使她烦恼，给她陈述的机会，然后检验她的结论。除了口头反馈外，治疗师可让患者完成一个书面治疗报告。 治疗师：“现在在每一会谈结束时，我要求你对本会谈的感觉做出反馈。实际上，你有两个选择——直接告诉我或写在治疗报告上，在会谈结束后，你可在候诊处续写。我会读这份报告的，如果有什么问题，我们可列入下一会谈的日程上。现在我想知道，这个会谈有什么事情使你烦恼吗？” 患者：“没有，挺好的。” 治疗师：“有无重要的事情要强调？” 患者：“我想通过检查我正在想什么，我也许会感觉好些。” 治疗师：“很好。你还有什么事要讲吗？或还有什么事你想加到下周的日程上吗？” 患者：“没有了。” 治疗师：“那好。与你一起进行治疗是愉快的。现在请你在候诊处填写治疗报告，我给你的其他三份报告你可在下周会谈开始之前填写。另外，你可试着完成你写在家庭作业表格上的家庭作业。好吗？” 患者：（点点头）“好，谢谢。” 治疗师：“下周见。”
治疗报告
1.今天你有什么记忆深刻和重要的事？ 2.今天你认为你对治疗师的信任度有多高？ 3.今天的治疗有什么事使你感到烦恼吗？ 4.你在今天治疗中完成了多少家庭作业？如果有，是什么？ 5.关于下一会谈的内容，你想明确什么吗？
图3-3治疗报告
偶然，患者对第一次会谈产生消极的反应。治疗师应努力详细说明问题，确定它对患者的意义。然后，进行调停和/或标明问题所在，以便下一会谈进行调停，如下例所示： 治疗师：“现在，会谈中有什么事使你烦恼吗？” 患者：“我不知道……我不能确定这个治疗是否适合我。” 治疗师：“你没想它将会有所帮助吗？” 患者：“不知道，你看，我有真实的生活问题。它不仅仅是我的想法。” 治疗师：“很高兴你能告诉我。这给了我解释的机会，我的确相信你有了真实的生活问题。我并没有否定它的意思。你与你的老板及邻居的关系问题、你的孤独感的问题……当然，这些全是现实问题；是我们应一起努力来解决的问题。我不认为，我们需要做的一切全是为了检查你的思维。如果我留给你这样的印象，我很抱欲。” 治疗师：“没关系……这好像……我感到要崩溃了。我不知道该做什么？” 治疗师：“下周你愿意再来吗？我们可以一起解决崩溃的惑觉。” 患者：“好，我想可以。” 治疗师：“家庭作业是否也加重了这种感觉？” 患者：“……也许。” 治疗师：“你看把它放一放如何？我们马上就可决定，本周你不用做家庭作业，改为下个会谈我们一起做。或你可将这表格带回家，如果你感觉好转时可在家完成。” 患者：“如果我带回家而又不做它，我会有罪恶感。” 治疗师：“那好，让我们决定你不用做了。今天的会谈还有什么使你烦恼的吗？” 在这里，治疗师需判断加强“治疗联盟”的必要性。他可能会错过患者对会谈不满意的征象，或患者是隐藏的高手。如果治疗师不能得到对会谈的反馈或善于解决消极反馈，下一会谈患者有可能不再回来，治疗师处理家庭指定作业的灵活性，有助于患者再次验证她对认知治疗适用性的疑惑。谈到对反馈和做出合理评价的反应，治疗师应陈述他的理解并移情于患者，这可促进协作和信任。 在下一会谈开始时，治疗师将明确表述此会谈对他的重要性，他们应协同工作，完成治疗和家庭作业，以使患者发现治疗是有帮助的。治疗师也可以在讲述会谈中困难的机会，精练他对患者的概念。在以后，他不放弃一起完成家庭作业，但保证使患者感到是双方协作设定的作业，而不使患者有崩溃的感觉。 小 结 第一次会谈包括几个重要的目标：建立情感协调；精练概念化；社会化患者进入认知治疗的过程和结构；对患者进行认知模式的教育和对她的障碍的了解；提出希望和一些症状缓解。发展牢固的治疗合作关系（又叫“治疗同盟”），鼓励患者与治疗师协作完成治疗目标是本会谈的主要目的。下一章将描述其他会谈的结构，第五章将详细讨论结构会谈中的困难。
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